新药时代,传统的抗凝界霸主——华发林似乎越来越远了。然而新药真的那么好吗?贵的就一定是对的吗?它又有怎样的局限性?当下临床医生为什么普遍乐忠于新型口服抗凝药呢?

其实,新型口服抗凝药并非传播中所言的那么神。贵的也未必就是对的。适合自己的才是最好的。

华法林服用者,需要进行频繁监测国际标准化比值,即INR,临床医生常因繁忙的医疗工作,很难妥善照顾诸多服用华法林的患者,深感监护出凝血的任务耗时耗力,且抗凝或房颤门诊的建设处于艰难起步阶段,要做到专人管理,尚需医院层面建立专病管理系统。而服用新型口服抗凝药无需监护,诸多医生欣然首选。

然而,我国大多数患者因经济原因,无法承受新型口服抗凝药的高额费用,而华法林价格低廉,且非预期严重出血并非难以控制。只要患者食谱相对规律,定期检测INR,医患共同努力,养成良好的依从性,控制INR并非难事。若医患能够共同掌控,华法林仍然是临床一线抗凝好药。

尽管NOACs具有一定优势,在非瓣膜性房颤和VTE患者中的有效性和安全性已得到大型随机对照试验的证实,但其也具有一定局限性。

适应证人群较华法林少

在一些临床情况下被限制或禁忌使用:

(1)所有NOACs均未被批准用于孕妇、婴儿和儿童。

(2)因和华法林相比,NOACs增加了血栓栓塞和出血风险,不推荐用于中重度二尖瓣狭窄和机械瓣膜置换术后的患者。

(3)在一些高血栓栓塞状态下(如恶性疾病和抗磷脂综合征)也不推荐用NOACs。

(4)慢性肾功能疾病对NOACs使用具有很大影响,达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班分别约80%、33%、27%和50%经肾脏排泄。RE-LY、ROCKET
AF、ARISTOTLE和ENGAGE AF-TIMI 48这4项大型随机对照研究将肌酐清除率25~30 ml/min以下的患者排除在外。

因此,在慢性肾功能疾病患者中使用NOACs应非常小心,使用NOACs前必须进行肾功能评价。老年患者经常存在中度(肌酐清除率30~50
ml/min)和重度(肌酐清除率10~30
ml/min)肾功能不全,这会使血药浓度-时间曲线增加2.7~6倍,血浆清除半衰期增加至少2倍,故在重度肾功能不全患者中不推荐使用NOACs。

缺乏实验室评估抗凝效果的有效方法

NOACs治疗一般无须常规进行抗凝监测,但在一些情况下,如紧急外科手术、急性缺血性卒中静脉溶栓、颅内出血、药物过量,抗凝评价则十分必要。然而目前尚无临床普遍开展的评价NOACs抗凝效果的特异性实验室检测方法。

缺乏效果确切的拮抗剂

对于华法林来说,维生素K1可确切逆转华法林的治疗作用。然而,目前国内尚缺乏效果确切的NOACs拮抗剂,一旦药物引起严重出血,如何紧急治疗便成为非常棘手的问题。

半衰期短,不规律服药血栓形成风险高

NOACs例如达比加群酯,半衰期短,24

h内即可代谢完全,如忘记按时服药可增加血栓形成的风险。对于特殊需要看护的老年患者或从事其他特殊职业的患者,如果经常忘记服药或顾虑费用擅自减少用药量时发生血栓的风险可能高于华法林。而华法林属于长效抗凝药物,短暂停药不会造成血栓形成。

价格昂贵

NOACs的价格明显高于华法林,这不仅会增加国家和个人经济负担,同时也会影响患者的依从性。很多患者需要长期甚至终身抗凝治疗,一些患者因不能或不愿意负担高昂的药物费用而停用药物,使患者再次暴露于高血栓栓塞风险之下。在我国目前的医疗环境下,大量低收入人群可能无法负担NOACs费用,相对而言,华法林具有明显的价格优势。

专家建议:

大量临床研究和实践经验表明,华法林的疗效非常确切。目前所有关于NOACs有效性的试验均以华法林为对照,且均为非劣效性试验,尚无挑战华法林有效性的优效性试验。另外,由于华法林廉价、有效,基于我国广阔的地域和人口现状,目前华法林在我国血栓栓塞性疾病防治中的重要临床地位不可或缺,在诸多特殊情况下,华法林仍是一线用药。当下华法林使用的主要问题是患者管理,随着我国诊疗体系不断完善、网络覆盖不断加强,华法林这一疗效可靠、价格便宜、监测有效的古老药物应保持其固有的临床价值。因此,若医患能够共同掌控,华法林仍然是临床一线的抗凝好药。

原文作者:万征,李永乐
参考文章:《华法林在新型口服抗凝药物时代的地位》
首发于“xieheyixue”协和医学杂志微信号

来源:知乎 www.zhihu.com

作者:协和医学杂志

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