1976年,Urowitz和他的同事们首次描述了系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus, SLE)患者的两个死亡率高峰,即早高峰(确诊1年内)和晚高峰(确诊5年后)。而晚高峰的根源是狼疮患者的心血管病风险。尽管在今天,SLE治疗已经有了很大进步。SLE已不再那么高的短期内死亡率—-即早高峰有所降低。但,SLE病友的长期生存仍存在很多挑战。其中主要的挑战SLE的心血管疾病高发。

一,SLE的心血管疾病风险

现在很肯定,相对普通人,SLE患者的动脉粥样硬化的进程要更快。大量研究证实,SLE患者的心肌梗死风险是普通人的2~10倍。在偏年轻的SLE患者群里,心肌梗死相对风险更高。来自匹兹堡大学的Framingham后续研究证实,35岁~44岁女性SLE的心肌梗死风险是同龄非SLE女性的50倍以上。而且,大部分(67%)女性SLE患者的首次心血管事件年龄小于55岁。

跟普通人比,SLE患者的心力衰竭及相关住院风险要大幅度增加。特别是18~44岁间的女性SLE患者对比同龄女性,SLE患者的风险至少是普通人的2.5倍。

SLE患者的心肌梗死风险偏高,年轻女性更为突出

二,SLE患者的心血管疾病风险从哪里来?

无论是SLE本身,还是治疗SLE的激素等都有增高血压的风险。一项病例对照研究发现,女性SLE患者的高血压风险是其他女性的2.59倍。众所周知,高血压是心血管事件的独立预测因素。

尽管SLE直接带来的高胆固醇血症发生率未必偏高,但SLE患者一旦有高胆固醇血症则带来比普通人更高的心肌梗死发生率。

实际上除SLE本身外,治疗SLE的药物也可增加心血管风险:

1,激素:

一项横断面研究纳入264例SLE患者,在校正年龄、体重和抗高血压药物使用情况后,泼尼松剂量增加10mg/d会导致下列变化:①血清胆固醇水平增加0.19mmol/L;②平均动脉血压升高1.1mmHg;③体重增加2.5kg。实际上,这还没有考虑激素长期使用的血糖增高风险。虽然激素可以治疗狼疮,但这些副反应也显著增加了心血管病风险。

2,来氟米特:

虽然大家更常记住来氟米特的肝损伤、胃肠副反应,但实际上来氟米特的心血管副反应也不可忽视。对比安慰剂,来氟米特会显著升高血压、升高血脂。

3,环孢素和他克莫司

环孢素和他克莫司都属于钙调磷酸酶抑制剂。它们都有升高血压、慢性肾毒性,他克莫司还增高血糖。虽然他们带来的血压增高幅度有限,但可以显著增高心肌梗死、脑卒中、心力衰竭和其他严重心血管事件风险。

高血压带来的巨大风险

三,如何控制SLE的心血管病风险?

1,生活方式调整:

已很明确,吸烟本身增加狼疮风险,也同时带来心血管疾病风险、降低狼疮治疗疗效。因此戒烟(包括二手烟)是SLE患者的必须事项。

增加运动、控制体重、良好饮食结构等也是改善狼疮长期预后的关键之一。为改善SLE患者的10年、15年乃至更长时限里的健康状况,这些基础性工作不可忽视。

运动带来健康

2,合理用药

近年来,无论美国风湿病学会(American College of Rheumatology)还是欧洲抗风湿病联盟(European League Against Rheumatism)都把羟氯喹作为狼疮治疗的基础药物。相反的是,激素治疗SLE的价值被不断质疑。尤其考虑到激素带来的感染风险、远期心脑血管风险(见上述),羟氯喹的优势尤为突出。

在SLE治疗时,除羟氯喹的优异心血管保护效应外,甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯都有较为肯定的减少心血管病风险益处。因此,它们被国际风湿病学界列为SLE的一线治疗药物选择。

相对而言,环孢素、他克莫司没有更优的疗效,那其突出的心血管副反应、肾脏毒性等就不可忽视。所以,国际学界把环孢素、他克莫司作为二线选择。只有在一线治疗选择疗效不满意时才可考虑它们。

来氟米特虽然被中国部分医生青睐,但其疗效相对弱、心血管副反应大。综合来看,来氟米特不应是狼疮治疗的优先考虑。

狼疮治疗应着眼远期未来,着眼心血管保护

系统性红斑狼疮诊疗不应仅仅停留在短期病情的控制上。在控制狼疮疾病活动的基础上,着眼于狼疮患者的远期预后是今天风湿病专科医生的职责。

来源:知乎 www.zhihu.com

作者:知乎用户(登录查看详情)

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