背景：脊髓是神经中枢从颅内的延续，大脑、小脑、脑干和脊髓一起统称为中枢神经。我们都知道脊髓容纳于脊柱的椎管里面，但是脊髓的长度要比脊柱短。一般正常人的脊髓是止于第1腰椎水平，再往下就是分成10对马尾神经和一根终丝。当然，在颈椎和胸椎的各自水平也会分出对应的神经根。这些神经根离开脊髓后就称为外周神经。因此，颈段的脊髓和腰段的马尾神经丛发生病变后，结局各有不同。如果把脊髓看成是一个电缆的话，位置越高，集成度也越高。当处于上游的颈椎出现问题，往往是上肢、躯干和下肢都会受影响。所以颈椎病变容易导致瘫痪，手术也有导致瘫痪风险，这就是谈“颈”色变的原因。
紫禁城与护城河
脊髓这么娇贵，自然会有天生的保护机制，脑脊液就是其中一个重要角色。如果把脊髓看作是紫禁城的话，那么包绕它的脑脊液就是护城河，目的就是提供给脊髓足够的缓冲空间。而更外层的骨性椎管及附属软组织就相当于外城墙，更多的是抵御外敌，比如说外伤。而椎间盘突出是属于内患，叛变的间盘会直接越过护城河，兵临紫禁城下。内患来势汹汹，紫禁城内乱作一团，后院突然失火使得事态严重升级。这个紫禁城失火指的就是脊髓损伤所表现出来的T2加权高信号（红色箭头所指的白色高亮）。
脊髓损伤后的症状可表现为：手指麻木，握力下降，手上举乏力，精细动作受影响（如扣纽扣，抬筷子等），行走时脚底有踩棉花感，闭眼走直线平衡感降低，四肢痛温觉减退或过敏（比如泡脚时，感受不到水温，或者忽冷忽热）。如果是损伤在高位节段，还可以伴有头晕耳鸣，视物模糊，心慌胸闷等不适。当磁共振上出现高信号而且有对应脊髓症状，应尽早手术，刻不容缓。如果任由病情进展，稍微一个小的外伤就会带来致命损伤，因为脊髓本身已无路可退。上图的这个病例是位年轻的女性，因为一周前突然的一回头，在中度突出的基础上，造成了急性的突出并脊髓压迫。还有另外一个病例，本身颈椎间盘突出，某天下雨着急避雨，结果迎头撞上了他葡萄园的铁丝，即刻就瘫软在地，出现了四肢不全瘫。所以，当医生说不尽快做手术会有瘫痪风险，并非空穴来风故意吓唬患者。
谈”颈”色变：这时候患者和家属陷入两难，这个手术到底做还是不做。因为总担心颈椎手术会有瘫痪风险。那我们就试问：修高压电危险吗？为什么有人敢去修？那是因为电工是受过专业训练，知道危险是什么，知道如何规避。脊髓这条电缆出问题了，那脊柱外科医生就是训练有素的电工。而患者的恐惧源自于信息不对称，既然不懂就应该找正规的医生咨询，而不是无知的自作主张，耽误最佳时机。
当脊髓出现高信号，并且脊髓症状进行性加重的时候，手术是毫无疑问。对于节段性的病变（区别于特殊的连续病变，比如后纵韧带骨化）更常用的手术是颈椎前路手术，包括内镜下的单纯髓核摘除、颈椎前路减压植骨融合内固定术（anterior cervical discectomy & fusion， ACDF）、颈椎人工间盘置换术（total disc replacement，TDR）。
内镜下的单纯髓核摘除：即从前方切个小口将内镜从椎间盘的前缘插入，直达后方，将突出的椎间盘给摘除。但因为这个手术是保留椎间盘的，然后本身又是对纤维环有破坏，所以术后一些长期的并发症在所难免，比如节段不稳和复发可能。当然也有一些改良的入路，不从椎间盘进入，而是从椎体钻眼到达后方，这就需要特殊的工具，比如钬激光。但总归这种单纯的内镜手术并非现在的主流。
目前的手术金标准仍然是ACDF。传统的ACDF是钛板加cage（椎间盘切除之后用来填充支撑的垫片），其特点是能提供稳定的固定。但有利就有弊，把活动的节段非常稳定的融合之后，相邻的节段就需要代偿的工作。本来七个人干活，其中一个不干了，剩下六个只能加班工作。这就是常说的邻椎病。因为传统的钛板比较长，更靠近邻椎，也就更容易发生邻椎病。另外一个问题就是钛板有一定的厚度，所以术后吞咽困难，异物感的发生率也比较高。针对上述缺点，新型的ACDF采用零切迹内固定（Zero P 或 Zero P VA）。其特点就是没有长的钛板固定，内植物可直接沉入椎体内部，而且固定范围较短。因此，零切迹内固定较少发生邻椎病和吞咽困难等并发症。
人工间盘置换（total disc replacement, TDR; 或者有其它表述，cervical disc replacement, CDR或者artificial disc replacement, ADR），是一种非融合手术理念，目的是植入一个可以活动的人工椎间盘来获得一定的颈椎活动度。虽然有多个研究表明，TDR的术后神经功能改善要优于ACDF，但其实也真没差多少，就是一些统计上的数字，比如从85%提升至90%以上。所以一些最后的结论是TDR和ACDF可以相互替换。因为没有融合固定，所以TDR还是有些非融合的弊端，比如植入的假体不适配，出现松动移位。我们曾有一个TDR术后椎体不稳来找我们翻修的病例。另一个问题就是术后假体周围的异位骨化，术后5年的发生率基本在50%左右，随着随访的时间越长，其发生率肯定更高。发生异位骨化的原因很大程度还是因为有潜在的不稳定因素，而机体为了消除这种不稳定，只能通过长骨头来实现自身稳定。虽然文献报道里异位骨化的发生对神经功能的改善没有影响，但术后疼痛持续时间长，因为总是在动来动去肯定会疼。也有文献报道TDR有更高的机率发生曲度的丢失，甚至发生术后“医源性”的后凸畸形。因为目前最长的随访时间大概也就10年左右，就是发明TDR的Bryan的研究。所以最后TDR的临床价值还有待时间的检验。
另外，如果是极外侧的突出造成的神经根型颈椎病，而且责任节段明确的话，也可以行颈椎后路钥匙孔手术（Keyhole）。顾名思义，就是颈椎的椎板后方开一个很小的“钥匙孔”，精准到达病变部位切除突出物。不用做全椎板切除的大掀盖，也不用单开门（一侧椎板离断，另一侧做“门轴”，把椎板像开门一样的打开，完成手术后“关门”并固定），Keyhole真正实现了微创的理念。根据器械的更新换代，钥匙孔手术可以从原先的开放转为通道下，又从通道下进阶成内镜下。内镜下的磨钻将Keyhole手术向前推进了一大步。
综上所述，当出现脊髓受损的症状以及磁共振上的高信号，是手术的绝对指证。目前单节段病变的手术金标准是ACDF，具体病情仍需具体判断。找专业的人做专业的事，知己知病，谈“颈”不再色变！
来源：知乎 www.zhihu.com
作者：晏美俊
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