早在2015年12月,我在知乎回答了这样一个问题:

可见血岛的形成原因?

当时的回答是这样的:

生前(有呼吸),吸入(血液因呼吸作用经由气管进入肺部),较多的血(量要比较大),就会在肺外层的被膜下形成可见的岛屿状斑块

[这里应有图片]

然而并没有~

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“血岛”这个词出现在知乎上不太寻常,因为这个词并没有直接出现在法医学的专业教材当中,仅仅以一种理论上的介绍出现(《法医病理学》第五版,丛斌主编,人民卫生出版社)

…… 呃~~ -______-“, 大概是两次。

这种出现是以“单纯的一种可能性介绍”,并没有直接说明这就是“血岛”现象的根本原因,书中也并没有出现这个词,这种“可能的情况”从理论上分析,是可能导致“血岛”的。

这个“血岛”的概念,更多的是一部分法医工作者在实践当中发现的现象,按照其表现出来的现象用这个名字来描述,同时也根据基本的解剖结构、生理机制进行了形成机制的分析。

“血岛”并不是一种很常见的现象,用这个词来描述更是不常见,因为相当多的法医也是并不知道这个称呼的,尽管他们可能知道形成机制。

这个词之所以在知乎被提起,是因为2015年“第七届北京市大学生模拟法庭竞赛”,其中一轮的竞赛题目改编自一例案件,该案件中法医鉴定意见里出现了“血岛”这个词。

在那场竞赛之后,这道题目又一而再再而三的出现在了其他大大小小的各种比赛中。。。

所以,基本上每过一段时间,知乎上就可能冒出来针对这个词的提问,或者直接给我的私信。

呃~~ -______-”

不得不说,这些私信反映出来提问者的水平也是有高有低,还挺明显的。

有的明显是做了不少的功课,明确的知道自己想要的是什么,能抓住重点、关键,也能进行比较有效的交流。

而有的,则是并没有思考,想到哪问到哪,无视我的回答,可能也并不想搞懂,就是沉浸在自我的疑问当中。。。。。无法自拔。。。。

目测来看,这个竞赛题目看起来还可能被用很多次、很多年。

如果我把案例的最关键、最核心的地方都讲了呢,可能对于看到了这篇文章的队伍来说,与作弊无疑,对他们的对手很不公平。

所以,我就只单纯的讲“血岛”这一件事,至于,这个东西怎么运用到那个案例中。。。

请各位选手按照你们的法律素养,开始各自的表演。

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想理解“血岛”的形成机制,需要知道肺的解剖结构,需要知道呼吸通道的样子,对于基本的呼吸原理也要有一定的了解。而要更进一步的将其结合到实践当中,则需要更多、更全面的知识储备,同时还有能将其灵活应用的能力。

先来说肺的结构:

我们都知道,肺是我们的呼吸器官,维持生命需要的氧气和需要排出去的二氧化碳在肺里实现交换,一个进来,另一个出去。

那么肺究竟什么样???这里就不上真实图了。。。。和问题没什么关系。

肺的体表投影(前面观)-Frank H.Netter《奈特人体解剖彩色图谱(第3版)》王怀经译 人民卫生出版社

上图中红色圈出来的就是肺,一左一右各一个,其中左边这个中间的地方有个小凹陷,那里是心脏。

两个肺与外界相通的通道是图中绿色圈出来的——气管。

气管的上端开放在口腔的咽喉部位,这里既可以通过口通向外界,又可以通过鼻腔在口内的开口,从鼻子通向外界——所以我们既可以用嘴呼吸,又能用鼻子呼吸,而且互相并不冲突,因为总的通道是一个。

气管为了进入左右两边各一个的肺,分成了左、右两根主支气管。

接下来把主支气管拿走,看看主支气管和肺相连的地方。因为左右都一样,所以这里就只给一侧:

肺的内侧观-Frank H.Netter《奈特人体解剖彩色图谱(第3版)》王怀经译 人民卫生出版社

这张图是左肺,是把上面那张图上的左肺拿下来,然后旋转90度之后的样子,我们现在看到的这个面,在体内是向着对面那个右肺的。。。或者说,理解成向着心脏的。

图上黄绿色的就是主支气管与肺相接的地方,所有外界的气体都是通过这一个通道进入这一侧的肺。

蓝色和红色的分别是肺动脉和肺静脉,分别负责将血液从心脏送进肺,和将血液从肺送回心脏。

支气管在进入肺之后,就像树根一样,开始不断的变小、变细、发出分支,就像下图:

图片来自:P·H·Abrahams等《麦克明彩色人体解剖图谱》第四版 任惠民等翻译 人民卫生出版社

主支气管进入肺之后就分成了细一些的叶支气管,分别进入到肺的不同叶中,右侧分为上、中、下三叶,左侧为上、下两叶。

叶支气管继续向内,继续变小变细,不断分支,根据方向的不同分成了段支气管

段支气管继续分支,变小变细,变成了细支气管。

细支气管还是继续分支,变小变细,同时开始有长出“果实”——肺泡,就像一串葡萄。

到了最后,变成了一大团肺泡聚合在一起——肺泡囊。我们的呼吸道终于到头了。

直到出现肺泡前,气管、支气管们的作用都仅仅是输送气体的通道。出现肺泡之后,才开始有了气体的实际交换。

肺泡上包裹着像网一样的血管,进入到这里的气体可以透过血管壁进出血液,血液中红细胞内的血红蛋白将二氧化碳释放出来,然后与氧气结合,就这样完成了氧气和二氧化碳的交换。

这个…… 呃~~ -______-” 描述很简单,但是其中原理挺复杂。

肺的基本结构和气体交换的基本过程完事了,下面我们要开始接触“血岛”了。

正如之前回答中所说,“血岛”实际上是“肺外层的被膜下形成的可见的岛屿状斑块”

这里有个“肺外层的被膜下”,代表的是肺最外面所能直接肉眼看到的部分。

从肉眼观察角度来看,这是肺最外面的部分,但从上面我们所说的肺内一层一层分级的支气管直到最后的肺泡来看,这里的“肺外层的被膜下”其实是肺泡,也就是我们呼吸道的最深处。

肉眼看到的肺的表面,是呼吸道最深的地方。

这一点对于“血岛”很重要。

各级气管直到肺泡都是空腔的管道,空气可以进入,血液这样的液体也行,但是随着通道越来越狭窄,最后的空间只有零点几毫米,这样的小空间,没有外力帮助,单纯依靠液体自身是不能自动进入的,尤其是末段还是封闭状态的情况下。

这就好比一根用手堵住一端的吸管,直接放在水杯里,水是不会进入水管很深的,哪怕松开手,水也并不会自动从吸管中涌出来。而用嘴去吸,提供一个外力的帮助,水就可以充满整根吸管了。

如果肺的被膜下看到血岛现象,那就代表着在我们呼吸道的最深处都已经进入了血液,这种进入是必然需要有呼吸的帮助才能实现的,死后血液是不可能自动进入如此深的部位的。

而死亡之后的胸外按压——即抢救时的那种操作,是存在将血液挤压得更深的可能性的,但是想要出现很多的“血岛”,也是基本不可能的。

所以,形成“血岛”现象的一个很关键因素是——活着,有呼吸

同时,还是因为这个位置比较深,如果想要出现有一定规模的“血岛”,那也需要血液的量比较大——即,呼吸道最深处都已经出现大面积的血液了,则可以推断进入呼吸道的总体血液量比较大——有较多的出血。

这个逻辑问题需要转换明白。

以及,这里的出血是指——那种血管中直接流出来的液态血液,肌肉出血并不算。

但是,如果具体到这个量究竟有多少,比如50毫升?100毫升?还是1升?这是做不到的。

这种问题在法医问题中,几乎都做不到精确。这里也并不存在一个绝对的临界值,过了就怎样,没过就如何。

医学问题没有绝对。

形成“血岛”需要的时间也是一样,没有精确的答案。

如果法医学问题可以总是回答的那么标准、那么精确、那么可量化~~~~

法医也开心,律师也开心,检察官也开心,法官会更开心。

可是医学问题,从来都没有这么简单而绝对。

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最后还是说点关于这个竞赛的事儿吧,毕竟,可能来看这篇裹脚布的大概都是悲催的竞赛学生吧。。。。

我按照完全完全外行的角度来写的这篇内容,如果仅对于文中的内容还有不明白,那只能建议去自行找找资料来学习了。。。。千万别再问我这种应该自己解决的基础基础基础问题了。

而对于竞赛案例,其实关键并不在于弄懂弄通到能与专家辩论的层次,绝大多数外行面对内行的专业问题,都是被吊打的,相信我。

这个竞赛案例需要找出证据中矛盾的地方,这个根本的矛盾并不需要多么多么深的专业知识和专业分析,该有的案例题目中都已经给出来了,过于纠结专业细节虽然不能说错,但是对于这个题目而言,只能是锦上添花,而更容易走入死胡同。

而且,也不要过于奢求完全弄懂专业问题,专业的问题请交给专业的人来做。

比如,像我这样——有专门知识的人。

祝抽到这个题目的同学,好运。

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来源:知乎 www.zhihu.com

作者:死者代言人

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