虽然成人风湿病的诊疗颇具挑战性,但儿童风湿病更为困难。一方面是跟幼儿交流相对困难,更重要的是儿童病患里少见病、遗传性疾病相对突出。因此,医生诊疗时的鉴别诊断目录要足够大。只有这样才能减少误诊,改善儿童健康。

图 1, 幼年特发性关节炎是最常见儿童慢性病之一

一,幼年特发关节炎定义的历史演变

儿童时期的慢性关节炎是一组疾病。它们的起病方式 、病程和转归各不相同 , 推测病因、发病机制也不相同。在过去,北美沿用幼年类风湿性关节炎(juvenile rheumatoid arthritis, JRA)。而欧洲沿用的名字叫幼年慢性关节炎(juvenile chronic arthritis, JCA)。

为便于对这类疾病的遗传学 、流行病学 、免疫机制、转归和治疗方案实施等方面进行研究 ,国际风湿病学会联盟(the International League of Associations for Rheumatology, ILAR )儿科常委专家组分别于 1994 年智利的圣地亚哥 、1997 年南非的德本 、2001 年 8 月加拿大的埃得蒙顿展开多轮讨论。从而达成共识:废除既往欧洲、北美的习惯名词;采用幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis,JIA)名词。

JIA 特指:16 岁以下儿童持续 6 周以上的原因不明的关节炎。ILAR 对关节炎有明确定义:指关节肿胀或活动受限,伴有疼痛或压痛,持续至少 6 周,并除最初外伤史及其他原因。

那么,为什么要持续至少 6 周呢?这是因为病毒感染是最常见的关节炎病因。例如 EB 病毒、 巨细胞病毒(CMV)、细小病毒 B19、肠道病毒及副肠弧病毒(例如柯萨奇 A 组病毒、柯萨奇 B 组病毒、埃可病毒等)、流感病毒、甚至乙肝、丙肝等。不过,病毒导致的关节炎很少持续超 6 周。因此,为避免把病毒感染诱发的关节炎误诊,因此定义慢性关节炎为持续超 6 周。

图 2, 关节肿胀伴有疼痛或压痛,则为关节炎;无肿胀的关节痛不应诊断关节炎;超声看到组织水肿更可靠

目前,仍沿用 ILAR 的 2001 年的 JIA 分类标准。

图 3, JIA 分类说明

需强调的是,目前的分类系统是暂时的。随着对 JIA 类疾病的病理生理进一步深入,在未来会根据其病理生理特征重新分类,从而更好的协助诊断治疗。

二,流行情况

中国并未针对儿童慢性关节炎行大规模流行病学调查。国内少数几个儿童医疗中心曾联合起来针对住院病患行相关调研。很显然,住院病患的数据不能体现全貌。因此,本文涉及的数据主要来自国外。

一般认为,由于种族、气候等因素,JIA 患病情况存在较大差异。世界年发病率是每 10 万人有 0.8 到 22.6;患病率是每 10 万人之 7 到 401。很显然 JIA 发生率较成年人的类风湿关节炎、强直性脊柱炎等慢性炎性关节病偏低。

不同族群背景下,JIA 各亚型发生率也有较大差异。美国最常见的是少关节炎(40%~50%),其次是多关节炎型(25%~30%),而全身型最少(5%~15%)。但是,非洲裔美国儿童比白种人儿童更有可能以多关节型发病,白种人儿童最常以少关节型发病。而在日本,全身型疾病比少关节型更常见。

来自中国南方的几个儿童医疗中心的住院病人调研数据显示,中国全身型 JIA 占据较高的比例。考虑到为住院病人数据,因此不宜跟美国数据做对比。

来自美国的研究证实:全身型 JIA 不存在男女性别差异,但少关节炎型的男女比为 1:3;多关节炎型的男女比为 1:5。全身型 JIA 的发病高峰年龄段是 1 岁~5 岁;少关节炎的高峰年龄段是 2 岁~4 岁;多关节炎型则是双峰:2 岁~4 岁一个高峰,10 岁~14 岁是另一个高峰。

已经注意到 JIA 发病似乎有季节性。也有研究发现流感流行后随即有 JIA 的高发。但证据尚不充分。

图 4 ,JIA 存在较大的族群差异

三,诊断的注意点

JIA 的诊断颇具挑战性。

尽管我们用病程超 6 周来排除大多数由病毒诱发的关节炎。但并不意味着超 6 周病程后就可完全排除病毒感染的可能性。实际上,除病毒外,支原体、衣原体、Q 热、猫爪病等等都可以引发疑似 JIA 的状况。

除感染性疾病外,容易误诊且带来严重后果的是漏诊肿瘤。比如,急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia ,ALL)里有 15%~30% 存在骨骼肌肉痛。很多时候,ALL 很难跟 JIA 区分。

因为抗核抗体检查、皮疹、影像学检查、甚至关节炎样体征都不能很好协助我们区分 ALL 与 JIA。虽然外周血的炎症反应增高提示 JIA,但最关键的区分还是骨髓细胞学等。

除恶性肿瘤,儿童常见的其他风湿病也需鉴别。例如风湿热、 系统性红斑狼疮(SLE)、 川崎病及其他血管炎、 幼年皮肌炎。(参考:偏好儿童的血管炎病:川崎病(下)

例如,川崎病 (Kawasaki disease,KD)。它是一种以全身血管炎病变为主要病理特征的疾病。临床主要表现为无明显诱因的发热,伴有皮肤黏膜及淋巴结的损害。

该病约三分之一患儿可伴有关节炎或关节痛,早期不易与全身型幼年特发性关节炎 (systemic-onset juvenile idiopathic arthritis,SoJIA) 的早期区分困难。好在,川崎病通常呈自限性,不经治疗时的发热和急性炎症平均持续 12 日。

图 5, 6 岁儿童的川崎病的冠状动脉造影图,可见巨大冠状动脉瘤

值得注意的是,JIA 病人需跟自身炎症性疾病鉴别。例如家族性地中海热(familial mediterranean fever, FMF) 、 高 IgD 综合征等。

传统观念里,自身炎症性疾病相对少见。但随着对 JIA 发病机制深入研究,JIA 疾病群里有部分很可能也属于自身炎症性疾病。比如全身型 JIA。全身型 JIA 必须跟其他自身炎症性疾病鉴别,否则很容易出现误诊漏诊。

图 6, 儿童慢性发热不易诊断

在后续文章里,我们将分别介绍全身型幼年特发性关节炎、多关节型幼年特发性关节炎等。

编辑 | 黄蓓蓓

题图来源 | Shutterstock

参考资料:

1. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology(第 10 版)

2. Nelson Textbook of Pediatrics(第 20 版)

3. 宋红梅,《幼年特发性关节炎的诊断》,临床儿科杂志 , 2011 , 29(1) :18-21

4. 中国全身型幼年特发性关节炎多中心研究协作组,《中国 557 例全身型幼年特发性关节炎临床特征和预后分析的多中心研究》,中华风湿病学杂志 , 2013 , 17(3) :173-178

来源:知乎 www.zhihu.com

作者:知乎用户(登录查看详情)

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