〔我们必须记住，那些每天变化的是人，不是数字。〕
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武汉方舱首批患者出院：建立方舱背后的逻辑是什么？
本文作者：武汉协和医院麻醉科医师 凌楚眠
据央视新闻报道，2 月 11 日下午，位于武汉洪山体育馆的武昌方舱医院首批 28 名康复患者集体出院。这也是目前武汉客厅、武汉国际会展中心、洪山体育馆三大方舱医院，首批集体出舱的患者。
什么是方舱医院？方舱医院有什么作用？居家隔离与集中隔离的区别是什么？方舱、发热门诊、医院将分别承担什么角色？
不「方」的方舱：解冻武汉的锁匙
所谓方舱医院，即方舱式可移动野战医院。
通俗地说，方舱医院是由可活动的「房子」构成的机动诊疗场所，以医疗方舱、技术保障方舱、病房单元、生活保障单元及运力等为主要组成，在野战条件下保障伤员救治及公共卫生应急保障等任务。
就地展开的野战医院（图虫创意）
方舱医院一般由多个功能互补、作用不一的单元串联而成，包括洗消方舱、储物方舱、药品方舱、灭菌方舱、检验方舱、手术方舱、急救方舱等。
这些模块化的系统可以无缝连接组建成大规模诊疗场所，具有药品及无菌物品存储、器械消毒灭菌、持续电源供应等条件，可开展手术，进行检验、彩超、X 射线等检查。
不过，目前的方舱医院是应对疫情变化的过渡产物，和野战医院相比，武汉方舱更类似于包含诊疗功能的集中隔离点。
典型方舱医院的设施架构（图源：知乎@薛定谔的丹）
名叫方舱，武汉的方舱却明显不「方」。
目前，武汉的方舱多数设立在大型室内体育/展览建筑内，在诸如洪山体育馆、武汉客厅、武汉国际会展中心等巨型室内空间内铺设床位、加装隔板、保证后勤支持是当下的主要做法。
转变：从居家隔离到集中隔离
在最新的全国疫情地图中，疫情最严重的湖北地区已呈现深黑色。
丁香园 | 丁香医生疫情地图
如果我们从空中俯瞰整个武汉，将病毒播散的地点具象化为一个个小点，那么画面中浮现的并不是成片氤氲的泼墨，而是许多分散在医疗单位及居民定居点的孤单小点，点缀在大片的留白中。
这与新冠肺炎的流行病学特征相符：分散、家族聚集性的传染者在武汉庞大的辖区内零散存在，大量的未患病人口填充在各个传染源之间。
由于新冠肺炎传染力强，此前广泛采用患者自行居家隔离手段并不能保证完全切断传播途径，家庭感染案例屡有发生。
感染者自行居家隔离时，同处一室进行照顾的家属依然可能被病人飞沫或间接接触感染；如果完全将感染者一人一屋隔离，病重失去自理能力的重症、老年患者则难以生活，显然不符合实际。
除家庭感染的风险外，保障成千上万个确诊感染家庭的后勤绝非易事，武汉社区力量超负荷运转，社区志愿者防护设备不足，在上门帮助、运送给养、安排医院接送时均有不小的传染风险。
与卧床重症患者相比，疑似/轻症患者活动能力更强，活动范围更广。目前，武汉市各医疗机构床位极为紧缺，大量轻症患者无法收治入院，只能每日往返于住所与发热门诊之间排队等待救治，大大增加其他未患病人群的感染风险。
为尽快减少新发病例的产生，2 月 2 日，湖北省全面由居民自我隔离转向了集中隔离，防止交叉感染。
方舱医院
分工：医院减存量，方舱缓增量
在新冠病人的预后及转归中，早发现、早诊断、早干预非常重要。然而，武汉很多病人排不上队、住不进院，由轻症拖成重症，令人扼腕。而抢救治疗此类病人所消耗的医疗资源，又会进一步压缩其他病人的治疗，长此以往造成恶性循环。
目前，湖北省施行「四集中」政策，对不同病情程度患者的分流。
对于疑似患者和发热患者，通过征用酒店、招待所、闲置厂房等进行集中隔离（单人单间），实行先隔离再检测、再诊疗；对于轻症确诊患者，收入方舱隔离；对于重症患者，收入医院治疗。
这样一来，方舱医院将轻症患者与外界严格隔离后，有助于降低健康人群感染风险，增加医务人员的集中诊疗效率，对患者自身而言，也能减少来回奔波、防止传染给自己的家人，从而发挥减缓新增病例，即「缓增量」的作用。
当方舱有效运行后，发热定点医院的角色也将发生变化，医院的任务将着重于诊断新冠与拯救危症，承担给新冠病例「减存量」的作用。
通过建立方舱，将重症与轻症患者的诊疗分开，方舱缓增量，医院减存量，能够更加高效地利用原本就极为紧缺的医疗资源。
和「进化」赛跑
从 2 月 3 日建设方舱医院的命令发布起，武汉已建立 13 所方舱医院，累计有上万张床位就绪。
虽然入住患者均已确诊，但方舱内部过大的病床密度仍可能面临大空间的感控管理问题。
重组是病毒进化的重要手段。当多种亲缘关系相近的病毒侵入同一个宿主细胞时，它们有概率会互换遗传物质片段，融合新病毒 [1]，而这种新病毒有一定可能是传播力致病力更强的「超级病毒」[2]。
这种病毒的重组在传染病学中并不少见，著名的 HIV 超级感染（superinfection）[3] 就是出现在感染了多株 HIV 病毒的患者中。
HIV 病毒多次重组后产生突变型，逃避免疫细胞的监视并使病情恶化。SARS 病毒基因组中有超过 7 个重组区域位于复制酶和 Spike 编码区域，导致潜在的宿主范围扩大风险。
HIV 超级感染模式图（图源：参考文献 3）
此前已有研究报道，SARS-CoV、Ro-BatCoV 等多种冠状病毒存在重组 [4]，但目前还没有证据显示 新冠病毒来自重组，其进化特性尚不明确。[5]
针对方舱医院床均间隔小、病人相互交流密切的特点，设施内良好的通风排气、病人间严密的个人防护（戴口罩）和医护给予的及时治疗则显得尤为重要。
最开始建设的方舱医院采用的是征用体育馆等大型场馆的做法，但后续新建立的方舱开始以学生宿舍、教室为主，选择这种自带隔断建筑，能尽可能减少患者之间相互感染的风险，同时也能改善住宿条件。
方舱内的医疗团队同样责任重大：监护每一位病人的生命体征，病情恶化者迅速入院，症状消失且核酸转阴者考虑出舱，建立方舱内的动态平衡，让轻症患者的出院速度快于病毒潜在的重组速度。
非至善之举，却是现实之策
王辰院士这样形容方舱：非至善之举，但是非常时期的现实之策、关键之策。
显然，刚刚敷设完成的方舱还有方方面面的问题亟待解决，一些生活设施不完善、人员训练不到位的方舱也被匆匆投入使用。
在上千名轻症患者快速涌入方舱的磨合期，网络上出现了许多方舱内保暖措施欠缺、如厕排队过长、医务人员不足的消息。
社交媒体显示，武汉部分方舱医院的生活条件仍待改善
虽然对于现阶段的方舱而言，瞄准的是核心关窍「隔离传染源、斩断传播途径」，但对于方舱内医患的心理干预与情绪引导也不可轻视。
事实上，容纳近千人的方舱内很容易出现群体性恐慌或过激行为，造成类似「麦加踩踏」的群体性事件悲剧。
为此，方舱需要快速完善方舱生活条件，维持后勤供给；派驻专业的心理咨询从2业者进行心理干预，医患双方都需要更多的耐心与关心；为应对突发局面，还需安排人力维持秩序。
据偶尔治愈团队报道，武昌方舱队长、武汉人民医院副院长万军告诉偶尔治愈，在意识到心理疏导问题后，武汉人民医院和湘雅二院一同连夜编制了心理手册并影印了 1000 册，将陆续发放给患者。
江汉方舱队长、武汉协和医院副书记孙晖告诉偶尔治愈，他们计划通过场馆音响早中晚三次进行广播心理疏导，并将建立患者社区进行互助自治。
方舱内的医务人员和患者一起做操（图源：新华视点）
时代的一粒灰，落在个人头上，就是一座山。我们必须记住，那些每天变化的是人，不是数字。
当方舱成立的初衷「应收尽收」能真正实现时，这艘被视为「诺亚方舟」的大船，才能带领众人躲避这场疫情的洪水。（责任编辑：gyouza）
参考文献：
1.Good B H , Mcdonald M J , Barrick J E , et al. The Dynamics of Molecular Evolution Over 60,000 Generations[J]. Nature, 2017, 551(7678).
2.Lang GI, Rice DP, Hickman MJ, Sodergren E, Weinstock GM, Botstein D, Desai MM. Pervasive genetic hitchhiking and clonal interference in forty evolving yeast populations[J]. Nature, 2013, 500: 571–574.
3.Sheward DJ, Marais J, Bekker V, et al. HIV Superinfection Drives De Novo Antibody Responses and Not Neutralization Breadth[J]. Cell Host & Microbe, 2018.
4.Huang C , Liu W J , Xu W , et al. A Bat-Derived Putative Cross-Family Recombinant Coronavirus with a Reovirus Gene[J]. PLoS Pathogens, 2016, 12(9):e1005883.
5.Paraskevis D, Kostaki EG, Magiorkinis G, et al. Full-genome evolutionary analysis of the novel corona virus (2019-nCoV) rejects the hypothesis of emergence as a result of a recent recombination event. Infect Genet Evol. 2020 ;79:104212. doi: 10.1016/j.meegid.2020.104212.
来源：知乎 www.zhihu.com
作者：凌楚眠
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