一天早晨，格里高尔·萨姆沙从不安的睡梦中醒来，发现自己躺在床上变成了一只巨大的甲虫。他仰卧着，那坚硬的像铁甲一般的背贴着床，他稍稍抬了抬头，便看见自己那穹顶似的棕色肚子分成了好多块弧形的硬片，被子几乎盖不住肚子尖，都快滑下来了。比起偌大的身驱来，他那许多只腿真是细得可怜，都在他眼前无可奈何地舞动着……（1）
萨姆沙是卡夫卡作品《变形记》中的主人公，他由人变虫，可吓坏了自己，到故事结尾，更是绝食而死。如果说卡夫卡的作品致力于用寓言体来探索外部环境对人的“异化”，那么他肯定未曾想到在我们之中，还真的有一些人发自内心地认为自己生而变形，并为此心有芥蒂。
波士顿大学医学院的学者在今年8月的JAMA Facial Plastic Surgery上发表了一篇有关鼻部形态与近距离自拍的通信文章（2），指出日益流行的美颜相机背后，应当有个人关注自身“躯体形态”的心理诉求存在。作者们认为，人之所以乐忠于美颜，乃至于非美颜不晒圈，主要并非是“爱美之心人皆有之”的情感驱动的，而是源自对个人对面部瑕疵的过度关注。
这一情况，一个半世纪前的精神病医生就已经发现了。早在1891年，意大利心理学家恩里克·莫斯利（Enrico Morselli）就首先使用了“恐畸症（dysmorphophobia）”这个词语来形容他的某些患者（顺便一说，要不是这个词，这位莫斯利先生可能根本就不为人所知了）。在莫斯利各种各样的患者中，有部分总是在抱怨自己身体上的某些“瑕疵”，即便这些异常在外人看来，根本不值一提或不存在（3）。
但是问题就恰恰出在这里，如何定性“畸形”存在与否，又或如何定量这种“畸形”对患者的影响程度？这些都是临床难以操作的技术性问题，以至于之后接近百年，学界都没有就“恐畸症”达成共识。要知道，在医学实践层面，如何面对患者提出的“异常”，向来是十分考验医生的，与其说是一种技术毋宁说隶属于艺术的范畴。面对缺乏客观技术指标的患者自述，只有排除法适用好用：先就某种异常找到可能的医学解释，随后再验证之，但是医学的发展不如想象地那么快，存在很多“未解之谜”，不能武断地否认异常存在，由此就造就了可能是医学实践所特有的否定性标准——因为不是A不是B不是C，但是既然客观“存在”，那它自然就属于绝不错的口袋病吧。
1980年颁发的第三版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM-III）就是这么看待“恐畸症”的，它将其归类于躯体形式障碍（somatoform disorder）的一种（4），按照通用定义，这是一种以持续担心或相信各种躯体症状为特征的神经症（5），看似是一种正面定义的疾病，实则却是收纳难以解释之“身体异常”的口袋病。因此有人认为，躯体形式障碍这一类的诊断或可导致“未知疾病”被误诊（6）。
考虑到“恐畸症”几乎没有针对症状的患者主诉，也不存在客观意义上的体征，而更多表现为患者刻意放大的“躯体畸形”，并非典型的躯体形式障碍，而是患者个人的躯体意向出现了问题，因此在若干年后的1987修订版DSM-III中，恐畸症被重新命名为“躯体变形障碍（body dysmorphic disorder，BDD）”，这一转变强调的是本病着眼于个人认知的损害，临床表现为刻意想象并关注躯体的异常形态。
刻意想象不难理解，那么怎么才算刻意关注呢？
类似于无时不刻，当任何时候关注点都在躯体或虚或实的瑕疵上时，那就离躯体变形障碍不远了，如果因此而产生焦虑、沮丧的心态，甚至严重到社交障碍那就基本可以确诊躯体变形障碍了，如此说来本病的诊断门槛并不太高，事实也是如此。据2000年的一项流行病学研究发现，普通人群中，躯体变形障碍的发病率在3%左右（7），男女老少通吃。虽然整体上躯体变形障碍并没有明显的性别差异，但是当落实到刻意关注的躯体部位上则不尽然，比如“体型恐惧”就常见于男性，绝大多数情况下，人们会以超重为烦心事，但其实也存在一些男性，他们即便在足够健壮的情况下还是会刻意认定自己身体瘦弱，这当然就是躯体变形障碍的一种，为他们，有一个专门的伪术语可加以描述，是为“健身狂（bigorexia）”。下一回，当你见到满身栗子肉的大哥还在辛苦健身，可得提醒他注意心理健康（…大误，本文对就此被揍的风险不承担责任）。
有一件小事值得描述，因为我回答过包皮过长一定需要手术吗的提问，所以慕名而来的私信中不时会夹杂一些奇怪的东西，比如有同学就会反复换着法子和我纠结“我的小鸡鸡为虾米这么小…”的问题，诸如此类，其实包容万象的躯体变形障碍也是很乐于接纳的，还真有专业名词，且不是伪术语，那个叫小鸡鸡变形障碍（penile dysmorphic disorder，PDD），这当然不管女孩子什么事，其实根本不是男生size的问题，当然这是病，精神病，得治！BTW，流行病学认为，PDD的发病率也不算低（8）。
现在，不妨总结一下躯体变形障碍的特点：
- 专注于某种想象出来的躯体缺陷，当然“缺陷”可以客观存在（他人认为十分微小），但是患者给予了刻意关注；
- 刻意行为会导致主观上的心理痛苦或客观上的行为失范，甚至失能；
- 重要的是，无法用其他精神类疾病进行解释（意味着如果可以用“神经性厌食”来确诊，就不适用于诊断为躯体变形障碍）；
实际在临床实践上，有大量患者反映自己的“刻意”行为难以被意念控制，这说明，躯体变形障碍背后可能存在着某种强迫性思维，这应验了佛洛依德的得意门生威廉·斯泰克尔（William Stekel）当年所描述的“恐畸症可能是一种关注躯体的强迫思维”（9）。近年来，这一观念得到了学界一致的认可，因此到2013年公布的最新版DSM V中，躯体变形障碍被归为新的一类神经症，即强迫-冲动性障碍（obsessive–compulsive disorder，OCD），并首次加入了肯定性诊断标准，例如行为反复（反复自拍？算！）和侵入性思维，后者指的正是那些不受欢迎但是会涌入脑海的思想，记忆或念头。
这样的变化看似是术语上的梳理，背后却是诊断理念和治疗理念的变革。
就诊断，先前的医生往往不好把握躯体变形障碍中“刻意”的度，除却典型的表现，如时有耳闻的疯狂整容客和反复纠结size的某同学，更多人往往处在灰色状态中，其中不少更可能被诊断为焦虑或神经官能症。而一旦认定躯体变形障碍是强迫障碍的一种，则可以借助强迫问卷对患者进行筛查，以排除不典型的人群。据研究认为，强迫问卷在诊断躯体变形障碍时，敏感性甚至可以达到100%，特异性也能有90%以上（10）。
再者，早期来说，对于躯体变形障碍，主要治疗策略是行为认知疗法，不可否认，这种技术对短程情绪障碍患者的有一定价值，但是对动则病程长达数年的躯体变形障碍患者来说，效果就差强人意了。现在，学界认定本病具有强迫表现，其实是为药物干预打开了一扇窗，诸如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）之类的药物现在已经被证实对躯体变形障碍有效（11）。
作为一种典型的社会心理相关的神经症，对躯体变形障碍的研究还不透彻，当然，因为它有关个人形象认知以及因此引发的个人身心健康问题，越来越成为了学界的热门对象，值得来一波关注。
参考文献：
- 《变形记》，卡夫卡著，张荣昌译，上海译文出版社，2006年8月，ISBN: 9787532740291
- Brittany W; Max W; Ohad, et al. Nasal Distortion in Short-Distance Photographs: The Selfie Effect.JAMA Facial Plast Surg. 2018;20(4):333-335.
- Hunt TJ; Thienhaus O; Ellwood A. The Nirror Lies: Body Dysmorphic Disorder. American Family Physician. 78 (2): 217–22.
- Mufaddel A; Osman Ossama T; Almugaddam F et al.. A Review of Body Dysmorphic Disorder and Its Presentation in Different Clinical Settings. Primary Care Companion for CNS Disorders. 15 (4).
- 《精神病学》，郝伟著，人民卫生出版社，2008年6月，ISBN: 9787117100441
- Frances A. The New Somatic Symptom Disorder in DSM-5 Risks Mislabeling Many People as Mentally Ill. BMJ. 346: f1580.
- Bjornsson S; Didie R; Phillips A. Body Dysmorphic Disorder. Dialogues Clin Neurosci. 12 (2): 221–32.
- Ghanem H; Shamlou R; Khodeir F et al. Structured management and counseling for patients with a complaint of a small penis. Journal of Sexual Medicine, 4, 1322–7
- 《破碎的镜子》，凯瑟琳·菲利普斯著，世界图书出版公司，2018年2月，ISBN: 9787519242077
- Grant J; Won KS; Crow S. Prevalence and Clinical Features of Body Dysmorphic Disorder in Adolescent and Adult Psychiatric Inpatients”. J Clin Psychiatry. 62: 517–522.
- Katharine P. Body Dysmorphic Disorder: Recognizing and Treating Imagined Ugliness, World Psychiatry, 2004 Feb;3(1):12-7.
来源：知乎 www.zhihu.com
作者：洪嘉君
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