强直性脊柱炎和类风湿性关节炎,是我认为最折磨患者的骨科常见病。所以虽然我是一名有态度的关节和运动医学科的专科医师,我仍然决定认认真真的写一篇关于强直性脊柱炎的文章,希望能够以此帮助到这部分需要帮助的病人。我曾潜伏在我们徐州本地的一个强直性脊柱炎病友群里一年多,仔细的了解了这部分病人的渴望和痛苦。今日我把问题整理成文,虽然不能治好患友,但能让患友少走点弯路就好。

为了方便患者有针对性的阅读,本篇仍旧采用问答形式展现。


问题一:强直性脊柱炎是罕见病吗?什么是强直性脊柱炎?

强直性脊柱炎是一种风湿免疫系统疾病,主要影响病人的脊柱(包括颈椎、胸椎和腰椎),骶髂关节、全身各关节,严重的病例可出现脊柱畸形和关节僵直。很多人认为这是个少见病,其实该病在我国的发生率已经达到0.3%-0.4%,啥概念?15亿中国人中至少有450万强直性脊柱炎患者。450万那!发病人群主要集中在20-30岁之间的男性,女性一般病情较轻,30岁以后发病的患者比30岁前发病的结局好。可见这个病并不是什么少见病,而是常见病。必须重视啊小伙子和小伙子的父母们!

问题二:为什么会得强直性脊柱炎?

原因目前真不清楚,概括说主要可能与遗传、某些病菌或病毒感染、自身免疫系统不健全等有关。

问题三:强直性脊柱炎好诊断不?

这个病的确诊还是比较困难的,因为多数病人的症状并不是很典型,而且最早出现的症状多种多样,有的是腰背痛,有的是髋关节痛,有的是膝盖疼,有的甚至是脚后跟疼…而且很多时候早期的查血结果都是正常的,这给门诊医生的判断带来了很大的困难。

据统计,这个病从最初发病到确诊平均需要5-10年,这也反应了诊断的复杂性。很多二三十岁的年轻人嘛,有点这疼那疼的也不重视不去医院,拖到不行了才去看病。而早诊断,及早进行合理的治疗,又恰恰是降低致残率的关键所在。整体来说根据经验,发病年龄越早(30岁以下甚至20岁以下),吸烟,腰背痛起病,具有这几点因素的病人更容易发展成重度畸形。

如果你发现你年纪轻轻就开始腰疼或者髋关节疼或者膝盖疼或者脚后跟疼,这种疼呢,常常是睡一觉醒来时疼的厉害,活动活动反而不怎么疼了。你就要重视起来了,到医院去查查,没事最好。

问题四:我有症状,但是检查结果都是正常的,是不是强直性脊柱炎?怎么才能确诊?

“医生,我腰疼好几个月了,早晨起来疼的特别厉害,活动活动就好了…”

“大夫,我这段时间脚后跟老疼,活动开了好点,刚落地走特别疼”

“腹股沟里面隐隐的疼”

每当门诊听到这样的询问,再加上这个病人如果是个二三十岁的男孩,尤其是瘦长身材的,我都会高度警惕强直性脊柱炎。为什么呢,你说你要是五六十了整天腰疼,挺正常,你一个二三十岁的小伙子,花枝招展的年龄,整天腰疼腿疼的,不正常,不该你这个年纪出现的事儿。按照常规,一般会拍骶髂关节的X片,查血也要查血常规、血沉、C反应蛋白、HLA-b27检测、抗O或者类风湿因子等等。很多病人就急了,我就腰疼,你给我开点止痛的药不就得了嘛,查这么多检查干嘛,我一生龙活虎的小伙子,还能得癌症不成?!就是想坑我钱!!!

虽然我觉得这样的病人有时候挺活该的,但是无冤无仇的我还是不希望你真的确诊这个病。我解释完照开我的,你爱查不查,不查我病历注明自己拒绝检查。有的病人检查回来HLA-b27阳性或者骶髂关节有病变,基本我就转风湿科去进一步确诊了,但是往往有一部分病人就是症状像,很像,特别像,呼之欲出的像,就是查血啥啥的都正常,搞得医生也非常郁闷,病人也心里没底。于是,转战多家医院,咨询数名专家,抽血都快抽贫血了,结论还是,症状很像,但是查血结果都正常,不好下定论,继续观察。

我觉得这其实挺消极的。等到血指标阳性了,都发病好几年过去了,最佳的治疗时机都错过了,还见过有的病人甚至都强直了血指标还是好的。

人家有诊断标准的嘛!!最新国际通用诊断标准如下:

也就是说,你腰背疼3个月以上了,片子/CT上看骶髂关节不太好或者HLA-b27指标阳性,两者有一,再加上这么一大串症状里有1~2个,就已经可以诊断脊柱关节病了。而强直性脊柱炎属于脊柱关节病中比较主要的一种。这个时候你应该做的就是去大医院的风湿科就诊,详细检查、评估、明确诊断或者排除。一经确诊,及时治疗。

作为补充说明,我把表格中的这些专业名词给大家简单解释下方便对照:

炎性腰背痛——一般是休息后疼的厉害,活动活动反而好点。

关节炎——包含髋、膝、踝、肩、肘、腕等关节的疼痛或者僵硬、肿胀。

肌腱附着点炎(足跟)——脚后跟疼,跟痛症这个病常见于中老年人,而年轻人的足跟痛不常见,除非你有扁平足。

葡萄膜炎——眼睛发炎。

指(趾)炎——手指、脚趾疼痛。

银屑病——就是牛皮癣。

克罗恩病/溃疡性结肠炎——一种慢性肠炎,如果你大便什么的有问题,记得告诉医生。

NSAIDs治疗有效——就是你吃布洛芬、美洛昔康、扶他林、塞来昔布等消炎止痛药物后症状明显缓解。

具有家族史——你家父母爷奶叔叔大爷姥爷兄弟什么的有这个病。

HLA-B27阳性——这个检查高于正常范围。

C反应蛋白升高——这个检查高于正常范围。

问题五:我被诊断为强直性脊柱炎了,我大概该怎么治疗呢?

强直性脊柱炎的治疗目标主要是:

①缓解症状。

②纠正和预防畸形。

③改善功能,最大程度的恢复患者的生活、工作、社会能力。

疾病的早期我们以药物治疗为主,

晚期关节脊柱都畸形了僵直了,就只能手术矫形或者关节置换了。我们也做过不少强直性脊柱炎的关节置换手术,常常是双侧对称性的关节强直,手术效果还不错。

问题五:那我除了吃药,还需要注意哪些问题?

这个病是一个累及全身骨骼运动系统的疾病,除了手术、药物等治疗外,患者的日常自我锻炼也是非常重要的,甚至是治疗能否成功的关键!

姿势——这个病最坏的结果是脊柱和关节的强直畸形,就是腰和脖子固定在某一个位置不能活动了,睡觉时候头再也不能躺平,走路时候看不到天,或者髋、膝关节融合了,走路不便。所以我们患者在平时就应该有意识的去纠正这些不良姿势,让脊柱和关节就算是强直也要强直在它们能发挥最大功能的位置上。具体来说,

坐:坐的时候腰背挺直;

卧:睡硬板床,尽量仰卧,避免蜷曲身体,枕矮枕头,甚至不枕枕头;

立:站着时候避免弯腰驼背含胸或者向前伸头;

行:走路抬头、挺胸、收腹、双眼平视前方。

功能锻炼——规律的体育锻炼是强直性脊柱炎治疗成功的基础。当骨科医生越久,越真切的感受到体育锻炼的重要性。很多疾病坚持正确的针对性锻炼比吃药管用。每周至少5天,每天至少30分钟以上的有氧运动。有规律的有氧运动可以改善免疫状态,改变心态,增强脊柱旁肌肉,增加肺活量,改善胸廓扩张度,保持关节灵活性,预防和减轻残疾。这个病说白了就是你要是懒,总是保持着一个慵懒的姿势,它就是把你固定成一个畸形的姿态;如果你勇敢顽强的去战斗,尽可能久的保持脊柱关节的灵活,就算有一天慢慢发生僵直,也是僵直在一个你战斗的样子。如果严冬终将来到,那就让我们以最美的姿态留给未来。

对症治疗——对于疼痛、炎症、肌肉僵硬,给予必要的物理治疗,如按摩、推拿、针灸等。

规律作息——保证充足的休息和睡眠,饮食方面多摄入覆盖钙磷和维生素的蔬菜、水果等。戒烟戒酒。不戒烟绝对不行。

问题六:我该怎么用药治疗?强直性脊柱炎该用什么药?我需要用生物制剂吗?哪些药治疗强直性脊柱炎比较好?

针对这个病魔,我们手中的武器其实还是挺多的。及早治疗,规律服药,坚持锻炼,部分患者是可以达到阻止疾病进展的,这个病怕毅力。

消炎止痛药:不要再有吃止痛药有副作用的误区!!你该治疗的不去好好及时治疗,强调什么副作用,就是因噎废食!!这类药物包含且不限于依托考昔、塞来昔布、美洛昔康、扶他林、布洛芬…这是强直性脊柱炎治疗的最有效最直接的药物,长期服用比间断服用或者疼时服用,对患者更好!长期持续应用可减缓疾病进展!我推荐美洛昔康长期服用,性价比高,副作用少。

柳氮磺吡啶:对于强直性脊柱炎所带来的关节症状效果不错,但是起效较慢,根据我的经验,一般一个多月才开始起效,且磺胺类药物过敏的患者不能应用。我的推荐是柳氮磺吡啶+一种消炎止痛药联用。

激素——包括甲泼尼龙、泼尼松龙、地塞米松等,仅能改善症状,不能阻止疾病进展,且副作用大。激素就要吸毒,快感是短暂的,伤害是永久的。当你吃一种不知名的便宜药物,一吃就不疼,见效奇快,但是却维持不久时,你一定要问清楚你吃的是不是激素。如果你是膝盖或者脚后跟局部疼痛很厉害,倒是可以局部打打封闭,一年1-2次一般没事。

生物制剂——生物制剂副作用小,能有效缓解症状和控制疾病进展,对脊柱和关节都有效。目前主要有依那西普,益赛普、英夫利昔单抗、阿达木单抗,云克等。生物制剂约对1/2~2/3的患者有效。一种生物制剂应用3个月有效者可以继续用,一种疗效不满意或者因为副作用不能耐受了可以换另一种。但是生物制剂会降低免疫力,有其独有的副作用。那么什么情况下最好用生物制剂治疗呢?1个月内用2种或以上消炎止痛药治疗后症状无缓解的。可以考虑启动生物制剂治疗。

问题七:“我得了强直性脊柱炎很多年了,畸形已经很严重了,医生建议我手术,我很担心。”“手术能治好强直性脊柱炎吗?”

强直性脊柱炎这个病发展到一定程度的时候,脊柱和关节都出现了僵硬,活动不灵活甚至残疾。这个时候如果患者想要改善功能状态,可能只有通过外科手术的方法来解决。

手术的效果是长期、稳定、可靠的,但是尽管如此,患者手术前必须明白一件事情,手术是纠正严重强直性脊柱炎所带来的脊柱关节畸形和功能障碍的,并不是治疗强直性脊柱炎本身的,做完手术原本不能伸直的腰背可以一定程度的变直,原本不能活动的关节可以恢复一些活动度,但是并不是治疗强直性脊柱炎本身,别指望做完手术,强直性脊柱炎就好了。如果摆不平这个心态,还是别手术的好。

那么,如果你决定手术了,在手术前需要做哪些准备才能更好的保障手术效果呢?

①戒烟是肯定的,早就该戒。我相信戒不了烟的人也不必和他谈什么功能锻炼了,也同样没有毅力去完成。

②复查血沉和C反应蛋白,强直性脊柱炎往往这两项是高的,但是如果高出正常数倍以上,手术后感染风险就高了。先用药降降指标再说。

③补钙。强直的病人,由于缺乏运动,骨质疏松的普遍现象,而手术矫形是需要打螺钉或者装假体的,骨头太松就很难牢固固定或者维持假体的长期稳定。所以术前一段时间和术后长期都需要科学补钙。我的建议的术前至少补钙3个月,术后长期补。关于如何科学补钙,可以参考学习我的另一篇文章《治疗骨质疏松个人经验吐血整理,骨科医生家人自用补钙方案》。

④呼吸和排痰功能训练。什么意思呢?强直的病人,胸廓扩张度是受影响的,正常人深呼吸时胸腔的体积能够变大变小,才能吸进更多的空气,而强直的病人由于胸廓和脊柱僵硬,呼吸时胸腔的体积变化很小,严重影响他们的呼吸功能。这对手术来说影响很大,因为强直的矫形手术大多需要全麻麻醉,如果呼吸功能太差是不能做全麻麻醉的。所以术前必须进行呼吸锻炼,每天尽力深呼吸练习100次,用力咳嗽100次,或者练习吹气球。

⑤术前长期服用的药物有些需要提前停用方可手术。比如消炎止痛药要停用3-5天,阿司匹林停用1周,激素和柳氮磺吡啶无需停用,依那西普停1周,英夫利昔单抗停3周,阿达木单抗停4周。本身有其他疾病的,北京降压0号和利血平要停药1周,华法林要停药到凝血功能基本正常。

问题八:我强直性脊柱炎多年了,腰也不好,髋也不好,膝也不好,我想手术,但是先做哪个部位好?

髋、膝都需要手术的,原则上先髋后膝。也可以先做同侧髋膝,再做对侧髋膝。

腰和关节同时手术的,先做对生活影响大的,而且要考虑术中体位摆放,最好先做腰。

问题九:我还很年轻就因为强直性脊柱炎关节僵硬了,医生建议我做关节置换,但是我听说关节置换假体有使用寿命,我做会不会太早。

对于普通的股骨头坏死或者膝关节炎来说,做关节置换手术确实应该考虑年龄。但是对于强直性脊柱炎造成的严重关节畸形来说,年龄不应成为限制。因为随着疾病的进展,关节周围骨质疏松越来越重,关节周围肌腱挛缩、肌肉萎缩等也越来越严重,手术后的关节功能将越来越差,手术并发症也会增多。指南明确指出,强直患者严重关节僵直的早期关节置换疗效更优。置于假体寿命,你要相信,10年20年后,医学比现在进步的多,技术比现在好的多,今朝有酒今朝醉。因为你拖下去,等到了年龄,关节就算换了,也没法活动。

这篇文章的完成过程中参阅了

①中华医学会2012年的强直性脊柱炎相关指南

②中国骨科专家小组2010年专家共识

③美国风湿病学会ACR 2015年的强直性脊柱炎的诊疗指南

④国际强直性脊柱炎工作小组2016年的中轴性脊柱炎管理建议

⑤英国风湿病协会BSR/BHPR 2016年关于生物制剂治疗中轴脊柱关节炎的相关指南 并阅读了大量国内外最新文献、经典著作。所以观点的权威性是有保障的,我认真写,你认真看,我们一起好好的努力。

来源:知乎 www.zhihu.com

作者:骨科医生王杨雨凡

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