类风湿关节炎(rheumatoid arthritis, RA)一种常见慢性炎性关节病。针对美国明尼苏达州的 Olmsted 县的当地人研究证实,成人女性的终生罹患 RA 的风险是 3.6%(即 28 个女性中有 1 个),成年男性则是 1.7%(59 个里有 1 个)。

而中国的患病率要偏低。同样采用美国风湿病学会(American College of Rheumatology ,ACR)1987 年分类标准,美国白人约 1%;而中国则是 0.2% 到 0.66%。

图 1 ,类风湿关节炎示意图

《2018 中国类风湿关节炎诊疗指南》指出:「中国大陆地区发病率为 0.42%」。不过,这并非没有争议。

首先,该数据其实是指「患病率」(Prevalence rate)而非「发病率」(Incidence of a disease)。因为看原报告即可知道,原始报告是横断面的「患病情况」调查数据(Prevalence rate),而不是「新发病率」数据(Incidence of a disease)。我们一直来没有 RA 的「年度发病率」数据。中国医学界总是混淆「发病率」与「患病率」,而这并不是一个好现象。

其次,该数据是针对多个原始调查数据的加权合并后的结论。但是,多个原始调查数据却是采用多个不同的「类风湿关节炎分类标准」下的调研结论。当调研的「类风湿关节炎分类标准」不统一,这数据岂能加权合并?最搞笑的是,其中一个被纳入的研究报告居然对「类风湿关节炎分类标准」都没有做出说明。

这不能完全怪作者,以高标准严要求来看,作者能用的调研数据很有限。所以,中国 RA 的流行情况只能这样糊里糊涂的讨论。至于前文提到的「终生患病风险」数据(the lifetime risk of RA),我们中国则完全没有。

RA 的流行调研很重要。来自美国的研究证实,人群的 RA 发病率(incidence of a disease)存在随时代变化而波动的现象。该现象其实提示:在基因外,环境因素也影响着类风湿关节炎的发生。

图 2, 美国明尼苏达州的罗切斯特地区不同年代的 RA 发病率

随着时代发展,RA 治疗从过去的「缓解疼痛」走向了「关节保护」。因为发现甲氨蝶呤为代表的慢作用抗风湿病药物对 RA 患者有较好的关节保护效果。然而,其关节保护效果最大化的前提是「尽早诊断」。但,美国风湿病学会 1987 年「类风湿关节炎分类标准」不利于 RA 患者的早期诊断。

为什么 1987 年「类风湿关节炎分类标准」不利于 RA 患者的早期诊断?

在当年,为利于 RA 临床研究而建立了 1987 年「类风湿关节炎分类标准」。毕竟没有临床研究的 RA 纳入标准,则 RA 研究缺乏可比性。而当时主要目的是将 RA 病人跟其他风湿病病人区分。

于是美国多个风湿病专家挑选了他们自己认为的「类风湿关节炎」病人共 262 个人,同时选择他们认为的不是类风湿关节炎的 262 个「非类风湿关节炎」的「风湿科其他病人」。然后他们做对比,从而选出了 7 个要点来区分两者。

图 3, 1987 年 RA 分类标准

由此可以发现,该标准其实是为临床研究而确立的分类标准。但为临床研究而确立的「分类标准」被很多医生误解为「RA 的临床诊断标准」。于是就出现普通医生跟风湿病专家的巨大诊断差异。

毕竟,用《凯利风湿病学》第 7 版讨论「标准」时的话:没有一个风湿病专家根据分类标准来诊断风湿病。风湿病专家会考虑:当患者病情不能用其他疾病解释、而只能用 RA 来解释时,则可以诊断 RA。

为什么会风湿病专家们制定了标准,但自己却不遵循标准呢?

  1. 专家认定的 262 个类风湿关节炎病人的平均病程太长:7.7 年。基本没有早期 RA。如果照搬该标准也就很难早发现类风湿关节炎。
  2. 对照的 262 个病人并不是健康人,而是有病的风湿科病人,比如红斑狼疮等。这也导致不太可能早期诊断类风湿关节炎。
  3. 标准制定出来是给人用的。但运用标准时,制定标准的专家和使用标准的临床医生之间的差异很大,不同临床医生之间差异也很大。这是由于标准里有太多主观性描述。导致不同人之间对标准的理解有差异。

风湿病专家了解到 1987 标准的局限性,就更自然的思考 RA 病情的演化进展的过程。他们从关节炎的演变过程去淘汰其他各种疾病。而且,同时他们往往有更广泛的鉴别诊断谱,这让他们更不容易误诊。

在今天,我们清晰的理解 RA 是一种慢性侵蚀性的骨滑膜炎。在出现临床症状前往往已有自身抗体表达。当我们排除病毒感染、外伤等已知的滑膜炎病因后,并有 RA 相关自身抗体出现,则可以及早诊断 RA。

为了更好早期诊断类风湿关节炎,在 2009 年美国风湿病学会跟欧洲抗风湿病联盟提出 RA 新分类标准草案。此后经各国专家讨论,于 2010 年各国专家就新标准达成了共识。

图 4 ,类风湿关节炎 2010 年新分类标准

考察新标准,我们可以注意到几点:

  1. 必须有滑膜炎。可以用临床观察到关节肿胀,也可以是超声或者 MRI 看到关节滑膜炎。
  2. 为什么小关节数量越多积分越多?临床研究证实,RA 的关节炎特征是小关节炎。越多数量的小关节炎则越可能是类风湿关节炎。
  3. 为什么病程达到 6 周以上则有积分?这是因为研究证实,6 周内的滑膜炎多数是病毒感染所致。而 RA 则肯定有超 6 周病程的滑膜炎。
  4. RA 是自身免疫性的炎症疾病。因此当有 RF、ACPAs 阳性则提示自身免疫性、而 ESR/CRP 增高提示炎症性疾病。

实际上,为了不被小创伤、关节磨损,甚至痛风等误诊,一般还要排除特定关节。比如第一掌指关节、第一跖趾关节就不被计算在内。

该标准实际依靠的是对 RA 患者的长时程观察:从仅有的自身抗体阳性到最早的单个小关节炎,然逐渐进展到多个小关节炎。

采用该标准,可以在刚起病的 6 个月内较好区分类风湿关节炎与其他疾病。但也存在一定程度将自限性的关节炎纳入 RA 范畴的可能——即过度诊断 RA。

当然,所谓的「被 2010 年标准带来的过度诊断 RA」也可能是假的。因为那些自身抗体阳性的所谓自限性的关节炎并非「真实自限」,而是被后续的甲氨蝶呤干预而阻遏其自然发育——即不是自愈,而是被医生治愈。

图 5, 甲氨蝶呤有很肯定的阻遏类风湿关节炎发育的作用

实际上新标准还带来一个严肃问题。既往所有关于 RA 的发病率、患病率的研究是基于 1987 年「类风湿关节炎分类标准」。它显然会带来漏诊早期病变的风险。那 2010 年新标准是否可以用来确定 RA 的流行情况?如果使用 2010 年标准,各国的发病率、患病率又有什么变化?

编辑 | 黄蓓蓓

题图来源 | Shutterstock

参考资料:

1. 曾小峰、 朱松林,《我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价》,中国循证医学杂志, 2013 , 13(3) :300-307

2. 王春华,《类风湿关节炎新旧标准临床应用的对比研究》,山东大学, 2012

3. Rheumatology(第 7 版)

来源:知乎 www.zhihu.com

作者:知乎用户(登录查看详情)

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