双肺多灶磨玻璃病变,北京六家三甲医院胸外科医师激烈讨论

以肺磨玻璃病灶为表现的多原发肺癌的发病率呈逐年上升趋势。该类疾病发生发展与经典肺癌有所不同,其发病原因及治疗策略受到胸外科医师及患者的密切关注。我们记录了北京胸外科青年医师基于一例双肺多灶磨玻璃病变诊疗策略开展的讨论过程,集中反映了本病诊治的关键点和人文思考。

1 病历简介

患者男性,56岁,因双肺多灶磨玻璃病变于2016年1月18日收住北京协和医院胸外科。

现病史

患者2015年9月体检发现双肺多发散在斑片状阴影,部分病灶内部见空洞样改变,边界较清楚、欠规则,部分病灶边界模糊,予头孢类、左氧氟沙星、氯雷他定静脉输注抗炎治疗半个月。2015年10月复查胸部CT,双肺病变无明显变化。继续口服阿莫西林至2015年12月,再次复查胸部CT提示双肺肺野内见散在片状及磨玻璃样密度增高影,边界欠清,部分病灶内可见多发小空洞,其中右肺上叶尖段病灶周缘可见细长毛刺,中叶外侧段病灶邻近血管受牵拉,余肺纹理尚清晰,纵隔内未见明显肿大淋巴结(图1)。

图 1 2015年12月患者CT示双肺肺野内见散在片状及磨玻璃样密度增高影(箭头),边界欠清,部分病灶内可见多发小空洞 (A.右肺上叶病灶;B.右肺下叶病灶;C.右肺中叶病灶;D.左肺上叶病灶)

2016年1月就诊于我院,查血隐球菌抗原(-)、G试验 67.90 pg/ml、淋巴细胞培养(+),混合淋巴细胞培养+干扰素测定:混合淋巴细胞培养+干扰素(A)0FC/10S6MC、混合淋巴细胞培养+干扰素(B)0FC/10S6MC,超敏C反应蛋白 1.03 mg/L,降钙素原<0.05 ng/ml,肿瘤标志物:糖链抗原19-9 10.4U/ml、癌胚抗原2.04 ng/ml、癌抗原125 8.2 U/ml、胃泌素释放肽前体 55.7 pg/ml、Cyfra211 2.02 ng/ml、糖链抗原242 8.3 U/ml、神经元特异性烯醇化酶 17.2 ng/ml、糖链抗原72-4 1.7 U/ml、鳞状细胞癌抗原 0.8 ng/ml、癌抗原15-3 7.5 U/ml、特异性组织多肽抗原 48.35 U/L。正电子发射断层显像/计算机体层成像(PET/CT)提示双肺多发放射性摄取异常增高斑片、磨玻璃结节及空洞,大小0.7~2.4 cm,标准化摄取值(SUV)1.3~3.8,其中右肺上叶后段结节最大,大小约1.6 cm×2.0 cm×1.2 cm, SUVmax 3.8,不除外恶性(图2)。

图 2正电子发射断层显像/计算机体层成像示双肺多发放射性摄取异常增高斑片、磨玻璃结节及空洞(箭头),大小0.7~2.4 cm,标准化摄取值1.3~3.8(A.双肺上叶病灶;B.右肺下叶病灶;C.右肺中上叶病灶;D.全身扫描相)

为进一步诊治收入胸外科。患病以来,患者偶有咳嗽,咳少量白粘痰,不伴发热、胸痛、呼吸困难、乏力、盗汗。睡眠、食欲可,大小便正常,体重无明显变化。

既往史

平素身体健康状况一般,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟30余年,30支/d,已戒烟4个月;饮酒30余年,平均3~4两/周。适龄婚育,配偶及子女体健。否认家族中有类似疾病史,否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。

入院检查

查体正常,无阳性体征发现。心电图、超声心动图、肺功能检查均基本正常。

2 讨论第一站:诊断及手术策略

中国人民解放军总医院马永富主治医师

本例患者为双肺、多叶多灶含磨玻璃成分病变的患者,通过病史判断符合同期多原发肺癌的诊断标准[1-3]。

术前系统评估全面,可耐受肺叶甚至全肺切除手术。近年此类患者越来越多,胸外科参与的经验和证据也越来越足。作为胸外科医师,首先应考虑处理高风险病灶,然后根据患者的恢复情况决定相对安全病灶的处理方式,如分期手术、靶向药物治疗或立体定向放疗。此患者的6个病灶中,右上肺近胸膜病变、右下肺空洞病变均是肿瘤进展跨期的高风险病灶(近胸膜病灶易经胸膜播散、空洞病变易引发出血或气道内播散)。基于目前比较公认的手术原则,个人倾向先处理右侧胸腔病变,鉴于右上、右中、右下肺均有病灶,在综合考虑切净肿瘤、保留肺功能、保留左侧胸腔手术可行性的前提下,可考虑右上肺、右中肺、右下肺含病灶的大楔形切除术。术后根据病理、基因检测、恢复情况决定左上肺病灶的处理方案及时机。

中日友好医院苏昆松主治医师

同意上述分析。此患者的6个病灶在影像学上相对独立,未见转移、播散征象,各自具有早期肺腺癌的影像特点,属于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变频率较高的类别[4],也意味着患者本身具有生存优势,积极治疗对患者预后具有正向意义。临床分期应按最高风险(最恶病灶)判定,目前判定为cT2N0M0 Ib期。同意先期处理右侧病灶,择期处理左侧病灶。

中国医学科学院肿瘤医院律方副教授

前两位同行均提出了积极的手术方案。胸外科医生处理磨玻璃病变(慢性增殖性肿瘤)患者的理论和实战经验越来越丰富,对于手术成功的信心和决心也越来越足。但对于此多灶病变患者,是否存在潜在的背景异常(驱动基因的改变),需要思考手术能否达到“干净”、“根治”,是否能真正延长患者生存期、改善患者生活质量[5-6],目前尚不得而知,故建议保守观察一段时间再作决定。

3 实境跟进北京协和医院第一次诊疗经过

多学科讨论:

1 呼吸内科肺癌专业组:

患者双肺多发磨玻璃病变,经抗炎无消散,随访近半年影像学基本稳定。PET/CT提示多个病灶有非炎性增殖活性,但不符合转移癌模式,考虑双肺多灶恶性肿瘤可能性大,目前缺乏病理依据。右肺内病变基本位于肺外带,呈部分磨玻璃性状,胸腔镜下病灶相关肺活检的确切性优于经支气管镜肺活检及CT引导下肺穿刺活检。患者及家属对于明确诊断、积极治疗的需求高,故建议胸外科行相关评估及方案设计。

2 胸外科:

经系统评估,患者心肺功能可以耐受多处活检乃至肺叶切除。右肺上、中、下叶病灶均有条件完成局部楔形切除。左肺上叶病灶散在于肺叶内,需行肺叶切除。双肺手术最好分期进行,先行右侧(多灶楔形切除),后行左侧(肺叶切除),以保证手术安全性。本例患者为多原发肺部恶性肿瘤可能,超过3处病变者,临床少见,此类患者在治疗方案的制定和选择上缺少临床指南,故需个体化制定,保证患者安全的同时最大程度控制肿瘤。

手术治疗

患者分别于2016年1月21日接受胸腔镜下右上、中、下肺楔形切除术,2016年2月25日接受胸腔镜下左肺上叶切除术,术后恢复良好。第一次术后病理回报:(右肺上叶、中叶及下叶病灶)侵袭性腺癌(乳头状及腺泡状生长为主),部分侵及肺膜。免疫组织化学结果:ALK-D5F3(肺癌)(-),ALK-D5F3(阴性对照)(-),CK20(-),CK7(+),Napsin A(+),P40(-),P63(+),TTF-1(+)。第二次术后病理回报:(左上肺)多发侵袭性腺癌(呈腺泡状、乳头状及贴壁式生长),各病灶肿瘤增殖成分比例见表1;未见侵及支气管及肺膜;支气管断端未见癌;淋巴结显慢性炎。免疫组织化学结果:ALK-D5F3(肺癌)(-),ALK-D5F3(阴性对照)(-),CK20(-),CK7(+),Napsin A(+),TTF-1(+)。

基因检测

为了精确实现病理分期,进一步明确病灶性质,对手术切除的6个病灶均进行基因检测,结果见图3。右肺3个病灶均为KRAS突变,但位点不同;左肺3个病灶分别为BRAF/PIK3CA/ALK突变。具体分析如下:

(1)右肺下叶:根据病理信息及突变个数和染色体改变数信息分析得出,肿瘤的恶性程度不高;

(2)右肺上叶:具有KRAS p.G12C突变,且CCND1高度扩增,肿瘤的恶性程度较高;

(3)右肺中叶:具有KRAS p.G12C突变,总突变数较高,肿瘤的恶性程度较高;

(4)左肺上叶结节1:具有KRAS p.G12C突变,总突变数较高,肿瘤的恶性程度较高;

(5)左肺上叶结节2:具有BRAF V600E突变,总突变数较高,肿瘤的恶性程度较高;

(6)左肺上叶结节3:具有ALK突变,总突变数较高,染色体不稳定,肿瘤的恶性程度较高。

4 讨论第二站根据诊疗结果再次讨论并制定后续方案

北京朝阳医院胡晓星主治医师

此病例病灶数量足够多,病理检测完善,为我们呈现了多原发肺癌的真实世界情况。本患者经过双侧分期手术明确了6个病灶的组织病理学和基因证据,推断6个病灶均为腺癌,但其生长方式确有不同,其中4个为KRAS通路相关突变,另2个为BRAF、ALK突变,从基因层面证实了多原发肺癌的诊断,即患者抑癌基因发生了一些障碍,也回答了第一次讨论中的疑惑——此患者为何会同时有如此多的肺原发肿瘤的发生和发展。此患者无EGFR基因突变,不适合EGFR靶向治疗。KRAS、BRAF突变尚无靶向治疗药物,意味着预后可能稍差。故如患者心肺功能条件允许,推荐患者积极行辅助化疗,预防复发和再发[7-8]。

北京大学肿瘤医院阎石主治医师

同意上述观点。经过两次手术,患者的肺功能损失可耐受,并且获得了充分的证据。虽然患者病灶存在驱动基因层面的异常,但按最恶结节病理分期为pT2N0M0 Ib期,是否化疗尚无指南支持。个人认为可先以观察为主,根据随访有无复发再行辅助治疗。

北京协和医院胸外科张晔主治医师

本例患者为多原发肺癌,超过3处病变者临床少见,此类患者在治疗方案的制定和选择上,缺少临床指南,故需个体化制定。这也是此次深度讨论的目的。胸外科医师进行手术的目的是保证患者安全的同时最大程度控制肿瘤,术后是否进行辅助治疗对减少复发提出了更高要求。患者本人的意愿为在可接受范围的损失下最大程度减少肿瘤负荷,预防复发,这在一定程度上引导了临床决策。故建议经系统评估后行辅助化疗,方案建议为副反应温和的培美曲塞+铂类。

5 实境跟进北京协和医院第二次诊疗经过

多学科讨论:

1 胸外科:

经过两次胸外科手术,患者恢复良好,疼痛可耐受,无肺功能受限的表现。组织病理及基因病理结果提示6个肿瘤具有异质性,有胸膜侵犯,但无播散、转移的证据,判定为多原发肺癌。肿瘤分期按性质最恶结节计,为pT2N0M0 Ⅰb期,是否需要辅助治疗存在争议,结合患者多肿瘤体质,建议呼吸内科肺癌专业组进一步确定后续方案。

2 呼吸内科肺癌专业组:

患者多灶肺腺癌诊断明确,且多数有乳头、腺泡成分,单灶肺腺癌与多灶纯贴壁生长腺癌的治疗有所差异,肿瘤分期按性质最恶(可疑胸膜播散)计,故在临床分期上应判定为T1bN0M1a Ⅳ期,应积极进行辅助治疗。

后续治疗及随访

患者于2016年4月至7月行4程培美曲塞+顺铂联合化疗,过程顺利,无明显不良反应。截至随访日期2018年2月28日,精神好,无不适,活动耐量好,功能状态评分为100分(正常),影像学无复发和转移。

6 讨论第三站多原发肺癌诊疗策略的循证医学证据

中国人民解放军总医院马永富主治医师

本病例通过积极的极限肺部手术配合术后辅助治疗,获得了较理想的随访结果。多项研究显示,多原发肺癌的预后明显优于肺内转移癌,相比晚期肿瘤以化疗为主的模式,手术治疗在多原发肺癌人群中具改善预后的可行性。随着影像学技术用于早期肺癌筛查以及微创外科技术的发展,多原发肺癌经外科治疗有明显优势的证据越来越多。早年报道,多原发肺癌 5年生存率仅为 30%~50%。近年报道的生存数据非常可观,如Takamochi等[4]统计手术治疗多原发肺癌患者3 年和5年生存率分别高达 82.1%和 77.3%,预后明显好于肺内转移癌。Yang等[9]报道101例接受手术治疗的双侧多原发肺癌患者 3年和 5年生存率分别为 84.5%和 75%;该研究还指出,对于临床分期为Ⅰ期的双侧原发肺癌采取局限性切除,并不影响 其5年生存率。日本一项研究报道,多原发肺癌术后5年生存率高达 87.0%[10]。这些生存数据并不劣于单发肺早期肺癌,表明多原发肺癌患者可经手术获益。

中日友好医院苏昆松主治医师

本病例体现了综合治疗模式的成功,首先是胸外科对肺极限切除探索的成功。如何切得“恰到好处”是对胸外科医师的考验。Tsunezuka等[11]对多原发肺癌随访30余年,其认为对于双侧多原发肺癌,积极的手术效果极佳,根据病灶特征,可选择袖式切除或者局限性切除。Kim等[12]认为对于可手术切除的非小细胞肺癌伴其他肺叶磨玻璃病变的患者,若病灶直径≥8 mm,则应手术切除;反之则影像学密切随访,若病灶增大或出现实性变,则行手术切除。Trousse等[13]指出,肺段切除术/ 肺叶切除术+ 淋巴结清扫术是能够使多原发肺癌患者获得最好预后的手术方案,同时还指出术后辅助治疗可使患者获益。

北京协和医院梁乃新副教授

经过此病例,我们获得了比较清晰的多原发肺癌的治疗流程。此次讨论关于多原发肺癌的手术方式达成了一些共识:

(1)对于异时性多原发肺癌,首发病灶一般按照非小细胞肺癌的手术方案进行治疗;第二原发病灶尽可能地行局部切除,局部切除具有低手术风险及低肺功能损失的优势,但若病灶直径>3 cm且分期较晚,建议行肺叶切除术+ 淋巴结清扫术。

(2)对于同时性多原发肺癌,病灶位于单侧同一肺叶者,多采用肺叶切除;病灶位于单侧不同肺叶者,一般较大病灶行肺叶切除,小病灶采取肺楔形切除;病灶位于双侧肺者,多采用分期手术,两次手术相隔1个月左右,遵循的手术原则是:先切除中央型、进展较快、病灶较大或伴有纵隔、肺门淋巴结转移的病灶,后切除周围型、进展较慢、病灶较小或无淋巴结转移的病灶;若分期较晚或患者难以耐受手术,可选择化疗、立体定位放疗、分子靶向治疗、光动力疗法、免疫治疗等其他辅助治疗手段。

7 专家点评

北京肿瘤医院吴楠教授

这是一个极富特色的病例,患者肺部病灶多达6个,且基因层面有差异,表明患者不仅存在肿瘤的“种子”,更存在肿瘤的“土壤”。通过手术获得了标本,同时又成功保留了患者肺功能;通过对影像学、病理学、基因等的分析,能够加深临床医师对肿瘤“土壤和种子”理论的深入认识,切实指导其临床诊治路径。

北京协和医院胸外科李单青教授

本病例为难得的多灶肺恶性肿瘤病例,患者心肺功能健全,治疗配合、意愿明确,能够耐受所有病灶切除手术及后续化疗,经过临床诊治后目前获得了满意疗效,也给临床提供了相当宝贵的资料和证据。

目前,关于多原发肺癌的治疗尚未出台权威性的治疗指南,随着医学发展,多原发肺癌的定义逐渐明确,其患者群体尚在扩大,由于多原发肺癌本身的异质性和入组的混杂因素,证据级别足够高的临床研究正在积极开展,以期获得更有指导意义的路径。

目前认为,多原发肺癌患者生存优于晚期肺癌患者,应充分利用影像学、功能影像、基因手段鉴别,为患者提供更积极的综合治疗方案。

另一方面,多原发肺癌患者具备“多肿瘤生长的基因及环境”,再发肿瘤的风险较正常人群明显升高,在治疗随访中应更积极和密切。

基本的公认原则包括:

(1)在无手术禁忌证的情况下尽可能手术治疗;

(2)尽可能完整有效地切除肿瘤;

(3)尽可能多地保留健康肺组织;

(4)术后应采取多学科综合治疗,以提高生存率。

8 名词解释:多原发肺癌

多原发肺癌指在同一患者肺内同时或先后发生两个及两个以上原发肿瘤,并以诊断时间间隔6个月为界,定义为同时性多原发肺癌和异时性多原发肺癌。Beyreuther于1924年首次报道同时患有两个彼此独立肺癌的病例,并第一次提出了多原发肺癌的概念。在过去的近90年间,多数临床医师认为多原发肺癌是一种少见病,近年随着影像学的发展、居民寿命的延长以及健康查体意识的提升,多原发肺癌的发病率呈不断上升趋势,报道数量激增3 倍以上。判定为第二原发肿瘤还是肿瘤进展转移,会导致临床分期、治疗和结局截然不同,因此临床诊治尚存在争议,亟待相关诊疗指南的颁布。

在临床处理策略选择上,需将多原发肺癌与肺内转移癌、肺癌复发相鉴别。根据美国胸科医师学会指南,当两癌灶组织学类型不同时为多原发,但组织学类型同时鉴别难度较大。在临床实践中,首先借助于胸部高分辨CT 进行鉴别:多原发肺癌大多表现为孤立、边缘不光整、密度欠均匀的类圆形结节影,可伴有毛刺和分叶征,肿瘤倍增时间较长。转移癌则常表现为边缘光滑、密度较均匀的球形阴影,少见毛刺及分叶征,多位于肺周围浅表层,肿瘤倍增时间较短。多原发肺癌与转移癌在克隆起源上存在本质差异,因此可从分子及基因水平来鉴别,基因分析对鉴别多原发肺癌与肺癌肺内转移具有重要意义。

来源:知乎 www.zhihu.com

作者:协和医学杂志

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苹果亚马逊之后 下一家市值万亿美元公司或在它们中产生

【TechWeb】9月6日消息,据国外媒体报道,亚马逊市值在周二盘中超过1万亿美元,成为了继苹果之后全球第二家市值超过1万亿美元的科技公司,而在苹果和亚马逊之后,华尔街也开始关注谁会成为下一家市值万亿美元的公司。

著名财经媒体CNBC在报道中表示,苹果和亚马逊之后,微软和谷歌母公司Alphabet将是角逐万亿美元市值的两家大公司。

微软和谷歌母公司Alphabet是目前市值仅次于苹果和亚马逊的两家公司,也是市值最接近1万亿美元的两家公司,在周三美国股市收盘时,微软公司市值为8319.25亿美元,谷歌母公司Alphabet的市值为8341.87亿美元,距离1万亿美元分别还差1680.75亿美元、1658.13亿美元。

其他市值靠前的公司,股神巴菲特所领导的伯克希尔·哈撒韦公司市值为5234亿美元,达到1万亿美元市值还要增加近4800亿美元;社交媒体巨头Facebook的市值为4826.85亿美元,还不到1万亿美元的一半。

就目前的市值而言,微软还要增加20.2%才能超过1万亿美元,Alphabet则还要增加19.9%,也就是股价要上涨同样的幅度,才能推动这两家公司的市值超过1万亿美元。

但在华尔街的分析师们看来,短时间内可能很难再有市值超过1万亿美元的公司出现。华尔街的分析师预计,未来12个月Alphabet股价上涨12%,微软上涨8%,均低于市值超过1万亿美元所需要的涨幅。

分析师虽然预计Facebook和伯克希尔·哈撒韦的股价在未来12个月会上涨17%和13%,但这两家公司,股价都要接近翻番,才能推动市值达到1万亿美元。(辣椒客)

文章


法国人类学博士新书,试图还原时尚圈创意人士生存现状

8 年前与刚搬到巴黎的意大利造型师 Mia 相遇时,Giulia Mensitieri 大概没想到对方的遭遇会成为自己的博士论文主题,更不会想到论文成书后会在法国时尚圈引起轩然大波。

她那时还在法国社会科学高等研究院攻读人类学博士,对穿着打扮兴致寥寥。引起她注意的是 Mia 分裂的生活状态。Mia 穿 Chanel 鞋、拎 Prada 手袋,出差只坐商务舱,却付不起房租,有时甚至没钱付电话费,只能天天吃麦当劳,睡在朋友家的沙发上。大部分时候,她既不知何时能收到报酬,也不清楚报酬具体有多少。有次为知名奢侈品牌干了一周活,只收到一张 5000 欧元的购物代金券。当然,Mia 可以卖掉代金券,但圈内人大多不会这么干。她们需要频繁更新自己的衣橱,维护自己光鲜亮丽的人设。

这些细节都收录在 Giulia Mensitieri 的新书《世界上最美丽的工作》The Most Beautiful Job in the World中。这本书采访了 50 位法国时尚业从业者,试图从他们的经历中探寻所谓“行规”背后的行为逻辑,以及行业权力结构中的不合理之处。 

“当我们谈论时尚界的剥削问题时,最先提及的总是血汗工厂或性骚扰,但我对造型师、化妆师、年轻设计师、实习生、助理等创意人士的生存状态更感兴趣。我想论证:剥削其实存在于高级时装屋的权力中心和经济中心,但那是一种不同形式的剥削。”Giulia Mensitieri 在接受《卫报》采访时说

书中提及的遭遇不算新鲜,但大多是时尚业从业者们只会私下讨论的内容。

一位前时尚记者回忆,她某天突然丢掉了工作,所有同事和圈内好友便开始拒接电话,也不再回复邮件——一旦出局意味着永远出局,所有社会关系将不复存在,而转行尤为困难,因为时尚业的经历在其它行业常被认为是浮夸而肤浅的。

有些采访对象则反复提及,如果想成功,就需要树立人设。一位滴酒不沾的模特被经纪人要求“行为举止要摇滚一点”,比如穿皮夹克、故意被人看到出入酒吧。一位助理抱怨,只要不把化妆师最喜欢的绿色棉签摆得整整齐齐,后者就会大发雷霆。“哦,但他是个天才啊,天才就是会这样。”

最为普遍的是 Mia 这类状况。一位设计师直到离职时才向 Giulia Mensitieri 抱怨,她在这家知名奢侈品品牌工作了 5 年,既负责男女装设计又监督生产,但每月只有最低基本工资,而月薪 1.3 万欧元的直属上司却连每月 100 欧元的加薪幅度都不同意。人们羞于在报酬的问题上计较,仿佛能身处时尚圈、坐一等舱出差、住五星级酒店本身就该谢天谢地了。工作条件或金钱是个粗俗肮脏的话题,真正应该追逐的一种不费力气的优雅状态。

Giulia Mensitieri 将这些行为归结为“自我剥削”(self-exploitation)、“统治的浪漫化”(glamourisation of domination)。“新自由主义的最大目标是将结构性统治个人化,一切问题都不归因于结构,而是个人、主观层面的问题。”

这一切能够成立的前提是时尚业数百年来逐渐建立的优越感和幻想,在法国尤为如此。从创始之初,它就与国家形象和统治特权紧密相连,且目前规模达 150 亿欧元,是仅次于汽车的第二大产业,利润甚至高于军火。

从时尚学院就读开始,学生们就了解到自己将进入一个层级森严的体系。这个体系的顶层是 LVMH 等上市奢侈品集团或 Chanel 等家族企业的所有者。LVMH 集团净利润在今年上半年同比增长 41%,品牌所有者们的收入达数十亿美元;Chanel 所有者去年分红 34 亿美元,是公司利润的 4 倍。再下一层是顶级设计师们,比如净资产达 2 亿美元的 Chanel 创意总监老佛爷。而这个金字塔底端则由前述的庞大群体构成,他们对出人头地心怀幻想,认为“下一个就会是我”。

“时尚是欲望的投射,并为这种欲望所殖民。你永远不在当下,因为明天会更好。这种想法令人上瘾。” Giulia Mensitieri 说。

《世界上最美丽的工作》目前仅有法语版,但在时尚圈已经搅起不小的波澜。一些人指责 Giulia Mensitieri 只采访了 50 个人,且这些人都化名出现,真实性待考;一些人则和老佛爷的观点类似:“时尚本就不公平,这没什么可讨论的。”目前唯一出面评论该书的知名设计师 Jean Paul Gaultier 态度冷淡:“时尚业本就是‘家天下’”

不过,没人公开否认书中所陈是事实。

值得一提的是,去年 7 月,在英国版《Vogue》工作了 25 年并突然离职的时尚总监 Lucinda Chambers,曾在时尚学术刊物 Vestoj 上发表过一篇开诚布公的第一人称访谈。她在访谈中提及的观点几乎与《世界上最美丽的工作》一致。不过迫于种种压力,这篇文章在发布当天被撤稿,经修改后才重新上线。

至于为什么谈论创意人士生存状态的只有 Giulia Mensitieri 这样的业外人士,以及 Vestoj 这样的小众独立刊物,而非主流时尚媒体,那就是另一个话题了。

Scott King, “How I’d Sink American Vogue”, 2006, Courtesy Herald St, London.

题图来自 Universal Pictures

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北欧艺博会上,宜家创新实验室设计了一个能感知情绪的装置

9 月 2 日,一年一度聚焦北欧当代艺术的 CHART Art Fair 刚刚在哥本哈根闭幕。今年,宜家创新实验室 SPACE 10 在 CHART 主展馆肯斯特尔夏洛滕堡(Kunsthal Charlottenborg)的广场上搭了一个木质的“脚手架”。

这个临时的“脚手架”可以感知人的情绪。木结构内是一个云朵状的幕布,当参观者站在幕布内,数个摄像头跟踪捕捉人的面部表情,搭配算法机器分析人的情绪,最终生成灯光和声效。

三天的艺博会期间,这套装置所读取和生成的内容都被上传到云端入库,SPACE 10 称其为“我们的总和”(Sum of Us)。

Sum of Us 实景图(摄 / niklas adrian vindelev,图 / designboom

参观者可以获得一段混合了视觉和音效的体验(摄 / niklas adrian vindelev,图 / designboom

建筑师 Sean Lyon 是这套装置的设计者,他的合作方包括交互设计师 Andreas Refsgaard、灯光工程师 Bo Thorning、声音设计师 Lasse Munk,以及 SPACE 10。

值得注意的是,包括 Lyon 在内,大部分的设计师并不属于 SPACE 10。这与这间创新实验室历来的风格一致,每年发起或支持一些特定计划,以合作的方式联络更多外部的创意者。

这样的计划以创意为目的,并不在意最终是否落地。像今年的木质“脚手架”就会让人疑惑,乍看起来它和一些设计学院学生的毕业设计没什么两样。就像 SPACE 10 的 CEO Carla Cammilla Hjort 所称,他们并不急着设计一些马上可以投入生产的商品

这是 SPACE 10 连续第三年出现在 CHART Art Fair 现场。与主展馆内陈列售卖当代艺术作品的画廊不同,肯斯特尔夏洛滕堡广场邀请了更多领域的创意人士,包括设计、饮食、音乐、建筑、表演艺术等。

与“我们的总和”类似,SPACE 10 前两年的“展品”同样来自跨领域合作。

2016 年,他们与丹麦建筑师 Mads-Ulrik Husum、Sine Lindholm、交互设计师 Thomas Sandahl Christensen 以及园丁 Sebastian Dragelykke 一起,搭建了一个“种植屋”(The Growroom),为都市农业开辟出零星空间。这个项目获得了不少关注,有人甚至表示,希望能在宜家购买到一套装置屋的组件。最终,SPACE 10 决定开源,公布了详细的设计图。

2017 年,他们设计了一套“微藻屋”(Algae Dome),一根长约 320 米的塑料管环绕圆形屋顶周围,塑料管内可以培养藻类,可以用于净化空气质量,减少温室气体。SPACE 10 还邀请了食品设计师,利用这些藻类制作了一款名为“微藻片”(Algae Chips)的小食。

2016 年的 The Growroom(图 / SPACE 10
2016 年的 The Growroom(图 / SPACE 10

2017 年的 Algae Dome(图 / inhabitat

内含藻类的塑料管环绕在圆形屋的四周(图 / inhabitat

2017 年的“副产品”Algae Chips(图 / inhabitat

(题图:交互设计师 Andreas Refsgaard 的作品,来自 designboom

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刀塔老版本猴子,虚空强么,怎么感觉比现在差远了?

老版本的猴子即使放到现在也是很强,但强在后期,前中期在节奏上吃亏

以前的猴子是真真正正的“分身系”英雄,记得当年bone7还是谁决斗小娜迦幻象没打过么?这就是分身系英雄,主身和分身可以分开行动且分身也有不俗的战斗力,因此具有极强的搅乱战局干扰对方脆皮辅助的能力,现在的猴子仅仅只是披着分身系衣服的单体爆发英雄,分身主身基本必须一起行动,否则形成不了战斗力

第一,当时猴子幻象持续时间20秒,不是现在儿子幻象8秒更不是现在幻象产的孙子幻象4秒,统统20,统统20!运气好的情况下上一波兵产生的最后一个幻象在下一波兵出现时还能砍出几刀,只要再出一个幻象,就又是一波兵线了,幻象带一路了解一下?不过实际情况下由于最高8个幻象的限制,一般坚持不到那会儿。但是一般带线刷钱的时候一个神出鬼没,自己后退幻象前进带线,或者幻象后撤自己隐身进树林TP,虚虚实实,玩得好的猴子都是用W的心理战好手,那种被抓才开W然后被一把粉洒出来的都是菜鸡,会玩的甚至会先不用W,因为你抓猴子肯定会先撒粉找真身,等你粉完自己散失掉粉的效果再W

第二,在幻象时间长的基础上,幻象质量还高,6.80是承受450%伤害,现在是500%,再之前是400%,当时辉耀和散失幻象是继承100%的效果,而现在的辉耀散失都加强了主身效果削弱了幻象效果。因此当时幻象的消耗能力极强,即使本体撤出了战斗,幻象也能追着砍好久、严重影响辅助的走位和技能释放,而且不处理的话子子孙孙无穷尽,不像现在稍微溜一溜4秒的孙子幻象就消失了。同时灵魂之矛和神出鬼没(CD15秒耗蓝60)都可以用来制造分身,隔着老远用技能,无论是进攻消耗还是防守消耗都很安全,进攻时T脆皮T兵线和现在差不多,防守时自己侧翼/绕后神出鬼没制造分身骚扰后排对方连本体在哪里都不知道,而且本体血量不会被消耗也就意味着下一波技能造出的幻象又是满血。现在很多时候猴子都得自己冲上去砍(为了多造几个儿子幻象而不是靠幻象造孙子幻象),对面几个AOE下去就算自己能半血撤退,下一波战力也会打折扣

第三,巅峰时期猴子敏捷成长4.2,分身系有如此恐怖的敏捷成长是很吓人的,都不用出蝴蝶,升到20+级分身的攻速就很可观了,配合散失辉耀,就算现在的辅助也不见得能怎么良好地应对,再来个龙心,没有高效廉价的AOE比如近战物理出狂战,根本处理不了

总有人说敏捷成长4.2的时候技能已经重做了,我专门去下了6.80的地图截图如下

注意看20级猴子裸装的攻击力和敏捷

我不信真正那个年代走过来的硬核dota玩家对那个版本的猴子没印象,就是一个字——强!那个时候对面有猴子前中期就得盯着抓,典型的就是赏金三陪(标记血克),把猴子摁死在出3800的路上

我心目中巅峰时期的2个核心:绿鞋可以主动使用时12-15分钟绿鞋婚戒辉耀的猴子、2技能变身分身一体3技能被动攻速回血的TB,放到现在也是顶级英雄。当然什么刷BKB的TK、折射带眩晕的幽鬼就不说了,那是挂……

老版本的虚空放到现在只能说中规中矩,有自己的优势,但是不符合现在的节奏

第一,回到过去可以理解为生命上限增加33%(1/0.75=1.33),用现在的眼光看,一般,纯粹增加生存能力的技能,虽然确实上限很高,但是摸奖成分太高了,闪避了爆发伤害属于锦上添花,但是该有的BKB、撑血还是得有。

第二,长距离的时空漫游,以前时空漫游在没有回血的设定时距离还可以700/900/1000/1300,点一级逃命、切入,后期再补,中规中矩的技能,满级3秒的减速50%、减攻速50点只能说勉强能看,但前中期一般都只点1级(-20移速/20攻速),不是主E被动晕就是主R闪避,没多余的点给W,有点顺风好用逆风空气的感觉

第三,25%概率的眩晕,无视魔免,虚空的立命之本,当年的说法是“暴击克分身,分身克永晕,永晕克暴击”,虚空是一个纯粹的点对点输出英雄,除非真能跳个好大罩住几个离得近的然后狂战欧拉欧拉,否则一般的思路是大招打死2个辅助或1个大哥,后面残局阶段对拼不虚,打辅助出一个被动晕就送你回家。那个时候4保1得厉害,虚空跳大打死对面大哥基本就赢了,尤其是类似幻刺这样的近战脆皮敏核,罩住就死。

所以其实当时的虚空就是一个非常典型的1v1对拼型后期,后期版大鱼,不适合当前环境,1来前期战斗力太差,输出控制全靠平A,大招和跳耗蓝高,疯脸BKB狂战or大电之前基本不能打团(当时可没有大招内被动伤害翻倍的效果,也没有加被动伤害的天赋),放现在中期队友就是4打5;2来功能性太弱,前期线上完全无法配合杀人,中期推进能力为0,不出狂战没刷钱速度,后期靠他这个大招不稳定,1v1强并不解决问题。

一些朋友对“暴击克分身,分身克永晕,永晕克暴击”很在意,我多说几句。

确实这一点上有一定的争议,但是当时提出这个理论的出处是“神单”也就是神装单挑,当年混贴吧的朋友一定对这个词非常熟悉。

神装单挑的讨论的关注点主要在后期单挑型英雄上,而3个最著名的后期单挑能力就是暴击(泛指了所有以增加平A攻击力为核心的后期能力)、分身和永晕,分裂根本没有归类到“后期单挑”里,虽然从道理上暴击克制分身的原因在于出狂战产生分裂效果。

而为什么分裂效果在神单里根本排不上号?我们先数一数具有分类被动的英雄:

  • 船长——不说了,毫无单挑能力
  • 龙骑——后期能力不够看
  • SVEN——更看重的是大招,被归类到暴击里
  • 小小——A杖效果加得晚,当时神单靠的还是大招被动+攻击和崎岖外表,归类到暴击
  • 猛犸——授予力量一半分裂一半加攻击,也就是半个暴击半个分裂

所以你看,DOTA里并没有真正的“分裂”型的英雄,分裂能力多半都得搭配上增加攻击力的效果。

但是反过来,暴击系的英雄就不少,PA、剑圣、骷髅王、小娜迦(估计很多人都不知道小娜迦以前是有暴击被动的,还是分身系)、CK(还是分身系),思考一下为什么没有远程暴击英雄。

所以当时不会单独把分裂拿出来放进一个克制列表里去说“分裂克分身,分身克永晕,永晕克暴击,暴击克分裂”,因为在神单里暴击和分裂很难分开,来英雄特质就很难说到底一个英雄是暴击还是分裂,分裂的可以出大炮,暴击的可以出狂战,而且神装血量和护甲起来了暴击也被永晕克制

来源:知乎 www.zhihu.com

作者:命运sniper

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《王者荣耀》将启动最严格实名策略 接入公安权威数据平台进行校验

【TechWeb】9月6日消息,腾讯游戏今天发布公告称,经过历时数月的开发与测试,将于下周对《王者荣耀》的健康系统再次全面升级。届时,新用户在首次进入游戏时,会启动最严格的实名策略,接入公安权威数据平台进行校验,预计9月15日前后正式启动。

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腾讯游戏方面称,该项校验能够精准判断相关帐号的实名信息是否为未成年人,进而决定是否将此帐号纳入到健康系统的防沉迷体系中。

据了解,本次《王者荣耀》率先接入公安权威数据平台,是中国游戏行业的首次尝试。在本次《王者荣耀》健康系统升级完成后,腾讯还将于旗下其他游戏产品中逐步扩大公安权威数据平台的接入范围,持续落实最严格的实名策略。同时也会不断研究与测试保护未成年人的各种新技术,积极探索这些新技术从实验室环境切换到现实场景的应用可能。

而在此之前,2017年6月初,腾讯曾于《王者荣耀》游戏内上线了健康系统,并从7月开始正式启动试运行。根据系统规定,12周岁以下(含12周岁)未成年人每天在《王者荣耀》中限玩1小时(同时每日21:00-次日8:00之间禁玩),12周岁以上未成年人每天限玩2小时,超过时间后将被强制下线,当天不能再玩。

腾讯方面表示,一直以来高度重视未成年人健康上网的问题,通过这些工作,腾讯希望能够持续,更好的引导未成年人合理游戏,守护他们健康成长。同时也盼能与广大父母、社会各界携手,共同推进、改善与解决当前网络上存在的个人身份信息泄漏、私下交易等问题,以更好的落实未成年人健康上网的各项保护。

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每日优鲜宣布完成新一轮4.5亿美元融资 高盛腾讯等领投

【TechWeb】9月6日消息,生鲜电商每日优鲜对外宣布完成新一轮4.5亿美元融资,本轮融资由高盛Goldman Sachs Investment Partners (GSIP)、腾讯、时代资本、Davis Selected Advisers领投,保利资本参与战略投资,Glade Brook Capital、华兴新经济基金参与联合投资,老股东Tiger Global、Sofina持续跟投,华兴资本担任本轮融资独家财务顾问。

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对于本轮融资的用途,每日优鲜合伙人兼CFO王珺称,本轮融资资金将主要用于上游供应链开发、全国冷链物流基础设施建设、智慧零售技术的战略投入。

同时,每日优鲜创始人兼CEO徐正表示:“公司将坚持聚焦‘又好又快’战略。一方面,深耕全球优质供应链,精选3000款生鲜商品,并将自有品牌商品占比提升至50%;另一方面,全力推进‘百城万仓亿户’计划,覆盖100个城市,拓展10000个前置仓,为1亿户家庭提供全品类精选生鲜1小时送达服务。”

资料显示,每日优鲜成立于2014年11月,目前已完成水果、蔬菜、乳品、零食、酒饮、肉蛋、水产、熟食、轻食、速食、粮油、日百等品类的布局,在全国20个主要城市建立“城市分选中心+社区前置仓”的极速达冷链物流体系,为用户提供自营全品类精选生鲜1小时达服务。

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超过半个世纪后,西班牙大规模窃婴案首名被告有望入狱

周二,一起西班牙盗婴案已在西班牙审理完毕,检方向法院提请判处被告 11 年监禁,这名现年 85 岁的妇产科大夫涉嫌在 1969 年参与偷窃婴儿。据《赫芬顿邮报》报道,在 1939 年至 1975 年独裁政府期间,有数以千计的同类案件在当局的支持下发生,其中,已在法庭登记的约有 2000 件,但真正进入法庭的,这是首例。

两年前,一名母亲在去世前坦白,一名教士将一名妇产科医生介绍给她,而后,这个叫 Eduardo Vela 的医生送给她一个婴儿,作为给这对不育夫妇的“礼物”。目前,Vela 被控的罪名包括:伪造文件、非法拘禁、非法领养及捏造出生信息。

当年的婴儿 Ines Madrigal 在墨西哥长大,今年 49 岁,仍没有找到亲生父母。在接受法新社采访时, 她表示,希望这次审判能帮助重启“数以千计被尘封的案件”。

“他篡改人们的亲子关系,伪造我的出生证明,剥夺他人对出身的知情权——在我的国家,这样一个假扮了上帝的人不能不受到惩罚。”

据 BBC 报道,在弗朗西斯科·佛朗哥(Francisco Franco)的独裁统治下,估计有 30 万婴儿被偷。自上世纪 30 年代上任后,这个前西班牙元首便执着于清洗异议分子,并力图将幼儿从其“红色”父母的“污染与堕落”中解放出来。其政府勾结天主教会及医院,刚刚生完孩子的左翼共和党人及穷人常被医生或护士告知,他们的孩子已经去世,后事已由医院处理完毕。教会则负责安排收养家庭,里应外合。到 80 年代末政府终于修法来限制领养时,这项本意是政治报复的行动中已逐渐形成一门规模化的生意,波及普通家庭的婴儿,其中一些甚至被销往国外。《每日邮报》援引专家的估计称,在 1960-1989 年间,以这种方式被偷走的婴孩占据了西班牙被收养人口的 15%。

此外,佛朗哥政府还以拯救之名,绑架异议分子的子女,以集中灌输意识形态。仅 1943 年,就有超过 1.2 万名共和党儿童处于国家监护下。

对这些父母来说,并非没有困惑,但却不敢反抗。在不同报道中,有人明明看见顺利生下的孩子,但被通知生下的是死婴;有人生下的是龙凤胎,但却不见了一个男孩;怀疑者甚至找到墓冢,发现里面是一些动物的骨头,或干脆什么也没有。

2011 年,当年的一名婴儿 Antonio Barroso 在养父临终时知道了自己的来历,他与有同样经历的朋友 Juan Luis Moreno 一同站出来检举,并联合 261 个家庭成立“全国不合规收养受害者协会”,要求西班牙检方彻查。直到此时,事件才受到广泛关注。

当时,那位龙凤胎的母亲 Dolores Diaz Cerpa 72 岁,常常梦到儿子,想知道他是什么样子。她说,“如果他知道自己是被收养的,我只想告诉他,我没有抛弃他,他是被偷走的。”

目前,西班牙法院登记了超过 2000 起相关案件。但由于出生证明遗失或没有名字,且不少诊所的资料都被记录为“不详”(出于当年法律对未婚孕妇的保护),受害者大多拿不出有效证据,无法进入司法程序。官方亦以“特赦法案”为由,拒绝追究独裁政府时期公务员犯下的罪行。这一将历史遗留问题无限后延的作风也遭致了诸多批评

在今年 6 月 26 日的首次庭审中,Vela 否认了所有指控,表示自己记不清过去的细节。警方说,他已烧毁了诊所的所有档案。但也有诊所工作人员及当事人亲属作证指认。

持续关注这一案件的律师 Enrique Vila 仍然乐观。他通过法新社表示,这次审判将在“道义上”鼓舞其他想要提出诉讼的受害者,而“许多犯下罪行的医生和修女都还活着”。

法院将定于本月内作出宣判。

注:如果要了解窃婴行动的更多信息,可以观看 BBC 的纪录片:This World: Spain’s Stolen Babies(英文)。

题图来自 Wikimedia

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万万没想到,子弹短信的背后不是阿里、腾讯,而是微软?

 【TechWeb】这几天,一款名为“子弹短信”的社交APP迅速火了。这款社交软件与微信最大的不同在于,其在功能操作上更加便捷与高校。“子弹短信”是为高效沟通而生的,针对消息收发、工作管理,以及信息备忘做了大量优化,可让用户随时随地进行高效的消息处理。而这款软件一经推出在行业和用户获得极大反响,瞬间席卷了苹果 App Store 及各大安卓应用商店。

而正因为此,创新的子弹短信在上线后吸引了54家VC,并在3天内完成1.5亿融资,凭借“史上融资过亿最快项目”成绩迅速火爆科技圈。此外,还有7家科技巨头也在接触快如科技,很显然,我们可以去猜测一下,阿里和腾讯必定在其中。

老罗之前也说过,支付宝会很快进入子弹短信。如此看来,阿里早早就已经接触快如科技了。行业人士都知道,阿里早已经对“微信”各种羡慕,支付宝也一直在社交上作出的尝试,从种树到生活圈再到五福,但都难以撼动微信的霸权。而火爆的子弹短信,让阿里感觉到如今好不容易出了一款可能与微信一较高下的APP,自然是想要将其纳入纳入麾下的,而子弹短信如果经过阿里之手,难保真的会和微信分天下。

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我们能想到的,腾讯肯定也有感知,因此腾讯必定也会不遗余力地去抢先阿里行动。事实上,早在融资之前,已与腾讯投资团队进行了接洽。

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然而,就在我们几乎认定子弹短信不是与阿里合作就是被腾讯收购的时候,今天网友又爆出了一条重磅消息,子弹短信的背后原来不仅仅这两家大佬虎视眈眈。

就在刚刚,有微博数码博主晒出子弹短信的投资方锤子科技CEO罗永浩密会比尔·盖茨的接班人、微软现任 CEO 萨提亚·纳德拉!原来子弹短信背后不是腾讯、阿里、今日头条,而是另一个巨头微软!

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虽然震惊,但也并非不可能,毕竟多年前微软的 MSN 从中国的黯然退场,打碎了微软在中国的社交梦,而这次微软可能想要再次尝试社交,并试图撼动微信在中国的霸主地位也不是没有可能。而微软的软硬件实力有目共睹,子弹短信如果和微软达成合作,前景真的非常值得看好。

如今看来,子弹短信真的如老罗所言那样被大佬各种“拜访”,这也证明了不少的科技巨头其实对社交方面都是十分向往,社交也是互联网下半场的一个主战场。而给IM 领域带来前所未有的创新和想法的子弹短信,到底能走多长远,还有待时间去认证。

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